手術治療退行性掌指關節絞索

趙亮，李建峰，張濤，張文桐，李海雷，劉井達

（北京市順義區醫院 手足外科，北京 101300）

手部掌指關節絞索是以掌指關節主被動屈伸活動突發障礙為特征的一種疾病。根據發病原因不同，可分為原發性、退行性和創傷性關節絞鎖。其中退行性掌指關節絞索多因掌指關節本身病變引起。2008年7月-2017年10月對20例退行性掌指關節絞鎖采用手術治療，取得良好臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男14例，女6例；年齡41～73歲，平均55歲。其中包括3例手法解鎖后復發病例，手法解鎖失敗后手術治療5例，12例直接手術病例。指別：示指3例，中指15例，環指2例。均為無外傷史或輕微外傷史。病變手指掌指關節腫大，局部壓痛或輕壓痛，掌指關節處于半屈曲位，呈30°～40°到中立位，在此位置上主被動伸直受限，屈曲活動正常，所有患指遠指間關節及近指間關節主被動屈伸活動良好。X線平片示掌骨頭不光滑、變形或有骨贅生成等骨性關節炎表現，有5例有痛風病史，痛風石沉積。CT檢查可清楚顯示增生骨贅或痛風石。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯或局部麻醉下，取掌指關節掌側橫紋入路，根據需要可予掌背側聯合入路。切口可Z字延長，切開皮膚、皮下組織及掌腱膜，保護指神經及指動脈，暴露指屈肌腱腱鞘。在其一側掌板及副側副韌帶結合處縱行切開，顯露增生骨贅，骨刀或咬骨鉗子咬除。病變要徹底清除，如果是痛風石沉積，要把關節周圍沉積的痛風石逐一清除。術中仔細清洗，使掌指關節U型復合體平滑無阻礙活動，直至主被動屈伸活動無阻礙。徹底止血，傷口內置負壓引流管。術后石膏支具伸直位固定1周，術后3 d康復師指導功能訓練。

2 結果

本組20例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月。傷口愈合良好，掌指關節穩定，無疼痛，掌指關節屈伸活動正常，無屈曲及伸直受限，掌指關節絞索癥狀無復發（圖1-6）。

圖1 術前外觀

圖2 術前外觀

圖3 術前CT片

圖4 術后外觀

圖5 術后外觀

圖6 術后CT片

3 討論

手部掌指關節絞索在臨床上比較少見，診斷與治療比較困難，大多需要有經驗的臨床醫生來確診。無論是原發性、退行性，還是創傷性的掌指關節絞鎖，其本質都是因手掌指關節U型結構體受到牽絆造成的[1]。U型結構體由近節指骨基底關節面、掌板、兩側的側副韌帶及副側副韌帶構成，包繞掌骨頭，在掌骨頭關節面上滑動，是穩定掌指關節和屈伸活動的基礎[2]。如果U型結構體本身或者掌骨頭等關節內結構發生病變均會影響關節的活動，導致關節絞索的發生。

退行性掌指關節絞索一般均能找到絞索發生的明確原因，如骨性關節炎、類風濕性關節炎、痛風石的沉積等病變均可導致[3]。常發生在年齡較大、長期進行手工勞動的人群。經常勞動的人掌指關節發生退變的幾率大，關節內有骨贅增生，關節面變得粗糙，致U型結構體滑動時被牽絆[4]。根據Kessler報道[5]，中指掌指關節較其他關節易發生骨性關節炎，這或許是退行性關節絞索多累積中指的主要原因。有部分患者因為掌指關節內有痛風結石的沉積[6]，阻礙了U型結構體的滑動。

退行性掌指關節絞索在臨床上一般發病較突然，主要表現為掌指關節腫脹或輕度腫脹，壓痛（+），主被動伸直活動受限，屈曲活動正常，指間關節屈伸活動正常。掌指關節絞索活動受限具有一定特點，往往是掌指關節固定在某一角度時，主被動伸直受限，但主被動屈曲活動良好，這一特點考慮與U型結構體滑動時被鉤絆所致[7]。不同于指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，運動時有彈響。掌指關節可有壓痛，但不是專有體征，疼痛往往隨著暴力解鎖而加重。臨床上癥狀一般有關節腫大病史（因為關節炎、關節增生、尿酸的沉積等原因）。X線作為常規檢查可以發現關節的變形、增生的骨贅或痛風石。CT能夠更好地顯示骨贅增生病變部位，指導臨床手術治療。

治療退行性掌指關節絞索可以采用一些非手術方法[8]，但成功率較低，且復發率較高。也有一些醫生經驗不足，反復手法復位，造成關節周圍組織的醫源性損傷，加重病情。所以一旦診斷為退行性關節絞索，我們主張直接手術治療。其優點：⑴徹底祛除導致關節絞索的病變部位，避免復發；⑵避免強迫解鎖和反復解鎖造成U型復合體的進一步損傷破壞，導致關節周圍粘連，造成關節的僵硬，活動受限。

術中及術后需要注意：⑴可以選擇局麻或者臂叢神經阻滯麻醉，局麻的優點在于術中即可讓患者主動屈伸活動，判斷手術效果。如手術時間較長還應選擇臂叢神經阻滯麻醉；⑵切口的選擇一般為掌側切口，可直達病灶部位，如果背側有骨贅增生或痛風石沉積，可與掌背側聯合切口；⑶保護血管神經，避免指屈肌腱腱鞘損傷造成肌腱粘連可能；⑷術中徹底止血，置引流管減少關節粘連；⑸避免不必要的大范圍剝離；⑹術后早期康復訓練，避免關節粘連。