前臂掌側游離動脈化靜脈皮瓣不同改良方式修復指端缺損的臨床應用

劉學貴，楊俊貴，胡振洲

（1.荊州石油四機醫院 骨科，湖北 荊州 434000；2.佛山市第五人民醫院 手外科，廣東 佛山 528000）

手指指端缺損是最常見的一種手外傷。隨著人們生活水平的提高，對美觀的要求也日益重視。手指指端軟組織缺損的修復方式也呈現更多樣化、精細化、美容化趨勢，指動脈指背穿支逆行島狀皮瓣、游離穿支皮瓣等修復方法在臨床中得到廣泛應用[1-4]。作者從2004年至今，將改良游離動脈化靜脈皮瓣應用于指端缺損的修復[5]，亦取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10月-2019年10月應用改良游離動脈化靜脈皮瓣修復指端軟組織缺損56例，其中男34例，女22例，平均年齡29歲。皮瓣面積：4.0 cm×3.0 cm～3.0 cm×2.0 cm。指別：拇指8例，示指22例，中指18例，無名指5例，小指3例。

1.2 手術方法

在臂叢神經阻滯麻醉下，患者仰臥位，徹底清創，在不驅血情況下，于前臂上段上橡皮管止血帶至靜脈怒張狀態，按受區動脈管徑，選擇皮瓣在有兩條平行靜脈區域，按創面形狀設計皮瓣，皮瓣較創面增大10%為宜。去除橡皮管止血帶，驅血上氣囊止血帶，在深筋膜層以上切取皮瓣。

皮瓣改良：⑴動脈化靜脈屬支少于兩支，“開溝”改良，10倍顯微鏡下，在兩靜脈干之間切開脂肪至真皮下血管網，結扎靜脈之間交通支斷口；⑵動脈化靜脈皮膚屬支多于2支，觀察動脈化靜脈皮膚屬支分布及管徑大小特點，根據皮瓣大小，選擇性結扎屬支，保留1～2支達到供血均勻及控制入血量的目的；⑶血供建立。動脈化靜脈與受區動脈順行吻合，靜脈與指腹靜脈吻合。術后按游離皮瓣術進行“三抗”治療及常規護理。

2 結果

本組56例皮瓣，30例(52.1%)皮瓣術后紅潤；17例(33.3%)術后出現少量散在水皰，未做特殊處理；9例 (14.5%)術后3～7 d出現不同程度瘀血腫脹，針刺放血處理。56例皮瓣全部成活，隨訪6～24個月，平均8個月，50例皮瓣色澤正常，彈性好，修復手指外形美觀。根據北京大學人民醫院靜脈皮瓣結果評定標準：優32例，良18例，可6例，差0例，優良率達89.3%。

典型病例：患者1女，27歲，因機器絞傷右中指致末節指腹皮膚缺損收住院。臂叢神經阻滯麻醉下，急診行右中指清創，缺損面積：2.5 cm×1.5 cm。在前臂掌側尋找兩條并行靜脈，與需吻合指動脈管徑相近，設計皮瓣。皮瓣移植修復創面，手術順利，術后常規處理，皮瓣成活良好（圖1-4）。

圖1，2 右中指末節指腹缺損術前及左前臂掌側設計雙干靜脈皮瓣

圖3，4 切取皮瓣后在靜脈干之間“開溝”改良及術后第62天外觀

患者2男，32歲，因擠軋傷致右示、中指致末節指腹皮膚缺損。臂叢神經阻滯麻醉下急診行右示、中指清創，缺損面積：示指2.0 cm×1.5 cm，中指2.5 cm×2.0 cm。在前臂掌側尋找兩條并行靜脈，與需吻合指動脈管徑相近，設計兩個皮瓣。皮瓣移植修復創面，手術順利，術后皮瓣輕度瘀血，間斷放血處理，皮瓣成活順利（圖5-7）。

圖5,6 右示中指末節腹缺損術前及左前臂掌側切取雙干靜脈皮瓣 圖7 術后第50天外觀

3 討論

3.1 前臂掌側靜脈解剖及其臨床意義

前臂掌側頭靜脈、貴要靜脈走行相對恒定，兩靜脈在前臂形成靜脈網，如果出現前臂正中靜脈，三者之間靜脈網更為豐富。前臂靜脈網形式多樣，呈Ⅰ、Ⅱ、H、Y、倒 Y 型[6]。

在靜脈與靜脈之間既有橫向屬支互相交通，同時也有其淺面發出直接穿入皮膚的屬支。彎曲度較小，相對直行的靜脈干發出的皮膚屬支數量較彎曲度大的靜脈干皮膚屬支更多[7]。

基于前臂掌側靜脈的解剖學基礎，我們在選擇皮瓣供區時，優先選擇相對平行的Ⅱ、H型雙干靜脈區域，其次選擇Y型及倒Y型區域，Y型及倒Y型也可改良成Ⅱ型。

3.2 靜脈皮瓣不同改良方式及其臨床意義

根據我們手術實踐，可能出現以下幾種情況，我們分別采用不同的改良方法：

⑴靜脈干之間交通支缺失，動脈化靜脈皮膚屬支僅1～2條，此類皮瓣無需作特別處理。如動脈化靜脈皮膚屬支僅1支且粗大，此類皮瓣術后易發生皮瓣瘀血、腫脹，出現水皰，需提前做好預判及防范。

⑵靜脈干之間出現交通支，需行交通支結扎或在兩干之間行“開溝”處理并結扎交通支。動脈化靜脈干皮膚屬支數量1～2支，屬支無需進行結扎。

⑶靜脈干之間出現交通支，動脈化靜脈干皮膚屬支數量3～5支，既要行交通支結扎或在兩干之間行“開溝”處理，還需選擇較粗的屬支進行結扎，留下2～3支即可，控制皮瓣入血量。

靜脈皮瓣為非生理性，經過改良處理后，皮瓣內血液循環之間形成壓力差，并形成有效循環[8-9]。結扎皮膚屬支控制皮瓣入血量，減少皮瓣入血，且皮瓣供血更為平衡均勻，可最大程度減少皮瓣術后瘀血腫脹發生，保證皮瓣成活質量[10]。

3.3 指端（腹）缺損動脈化靜脈皮瓣的修復特點

⑴末節指腹位于手指遠端，動脈化靜脈皮瓣為保證靜脈回流順暢，血循環重建只能選擇順行吻合，靜脈與指腹靜脈吻合；⑵前臂掌側皮膚顏色、質地與指腹相近，切取方便，且皮瓣超薄，修復末節指腹外觀較好，供區破壞較小，小于4.0 cm寬度可直接縫合。

綜上所述，動脈化靜脈皮瓣為微小皮瓣，改良難度較大，指尖動脈口徑較小，吻合有一定難度。皮瓣不攜帶神經，指尖感覺差。部分皮瓣會出現瘀血、腫脹。改良后的動脈化靜脈皮瓣修復末節指腹缺損，有一定的臨床推廣價值，但需謹慎選擇。