手部遇水膨脹劑高壓注射傷的顯微外科治療

程飛翔，盈虎林，陳旭東，陳威，陶韜，壽奎水

（宣城市骨科醫(yī)院 手外科，安徽 宣城 242000）

手部遇水膨脹劑高壓注射傷是臨床中少見的急性手外傷，隨著我國防水工業(yè)、裝修隔音隔熱行業(yè)的不斷進步，高壓注射膨脹防水、隔音材料也不斷涌現(xiàn)，操作工人手部高壓注射傷也呈逐年上升趨勢。遇水膨脹劑高壓注射傷同時具有物理和化學損傷特性，輕者膨脹劑進入體內(nèi)致手部感染，重者手指甚至手部分壞死。本院2017年8月-2021年5月共收治手部遇水膨脹劑高壓注射傷5例，通過急診清創(chuàng)并結合手術顯微鏡下徹底清除顆粒碎屑及其他異物，術后置引流管引流，結合早期積極康復訓練，取得了良好的治療效果，患手功能恢復滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為男性，年齡37～52歲。受傷部位：手掌2例，大魚際處1例，虎口區(qū)1例，環(huán)指掌側1例。注射物均為遇水膨脹劑密封膠。受傷機制為高壓槍或高壓泵填充注射作業(yè)時連接管突然破裂，遇水膨脹劑注射物高壓噴射致手部注射傷。本組手部高壓注射傷口均＜5 mm，就診時間為傷后1～6 h，平均2.5 h。傷后患指及手部均出現(xiàn)明顯腫脹，患手屈伸活動受限，皮膚張力高，局部皮溫降低，觸診時“握雪”感明顯，傷后皮膚一般呈暗紅色，部分呈灰白。術前X線片異物一般不顯影，但可顯示組織內(nèi)出現(xiàn)積氣征，周圍軟組織腫脹。

1.2 治療方法

均急診采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂捆綁氣囊止血帶，不驅血抬高患肢5 min后氣囊壓力33 kPa下充氣止血。手掌沿掌橫紋采用Z形切口，大魚際采用魚際橫紋切口，虎口區(qū)采用虎口背側切口，環(huán)指采用S形切口。因遇水膨脹劑注入體內(nèi)后會迅速固化及膨脹發(fā)熱，遇水膨脹劑在未經(jīng)過噴射槍前為液體狀態(tài)，經(jīng)過噴射槍后成為泡沫狀且體積迅速增加數(shù)倍，故遇水膨脹劑誤注入手部后體積迅速增加，多數(shù)膨脹劑于組織間隙及肌間隙迅速擴散，進入體內(nèi)形成團塊狀或附著于組織表面呈片狀或扁平狀，在腱鞘內(nèi)呈半管狀，沿組織間隙填充壓迫周圍組織，致使部分組織壞死。

清創(chuàng)由表及里由淺入深依次進行直至正常組織。清創(chuàng)分三步：首先清除肉眼可見較大塊凝固膨脹劑，然后清除周圍組織破壞壞死部分，最后在手術顯微鏡下行血管神經(jīng)外膜上及肌肉肌腱表面殘留的顆粒碎屑及其他異物清除。手術過程中整塊最好用鑷子或血管鉗取出，切忌用血管鉗用力鉗夾，鉗夾后膨脹劑呈粉碎狀更難取出，如遇到粉碎的膨脹劑可用吸引器吸出。術后創(chuàng)口內(nèi)放置引流管引流，適當進行主被動患手運動。一周后根據(jù)引流量酌情拔除引流管，待傷口愈合良好后早期進行中藥浸泡及積極康復訓練。

2 結果

本組5例，經(jīng)急診清創(chuàng)并結合手術顯微鏡下徹底清創(chuàng)及引流管引流，術后一周拔除引流管，傷口均愈合，愈合時間為12～15 d。術后隨訪6～26個月，平均11個月，手部活動功能良好，無指體壞死及皮膚壞死。末次隨訪根據(jù)TAM功能測定法評定療效：優(yōu)2例，良2例，可1例。

典型病例：患者 男，51歲。因手部遇水膨脹劑高壓注射傷2 h入院。專科檢查：右手掌側虎口區(qū)可見5 mm創(chuàng)口，大魚際區(qū)及背側虎口區(qū)觸之硬性塊狀物，壓之“握雪”感明顯，局部皮膚稍紅，各指端血運可，拇指示指感覺麻木。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行掌側背側聯(lián)合切開，先肉芽下清創(chuàng)，再結合顯微鏡下徹底清除細小顆粒物及其他異物。術后傷口置引流管引流，第2天待麻醉消退后主被動活動右手各指，術后1周拔除引流管，14 d皮膚愈合后中藥浸泡加康復科康復訓練。術后23個月隨訪，右手各掌指關節(jié)、指間關節(jié)活動正常，感覺良好。根據(jù)TAM評定法評定功能為優(yōu)（圖1-4）

圖1 術前手掌側高壓注射傷口

圖2 術中見組織內(nèi)布滿膨脹異物

圖3 術中取出的異物

圖4 術后隨訪功能恢復

3 討論

遇水膨脹劑物理特性是一種單組分、無溶劑聚氨酯型密封膠，屬于安全、無毒、可與飲用水接觸的環(huán)保型產(chǎn)品。廣泛用于各種施工縫、密封接縫的防水，當漿液遇到需要防水位置中的水分時會迅速分散、乳化、膨脹、固結，這樣固結的彈性體填充所有裂縫中，以達到防水止水作用。

以往常見的高壓注射傷為水泥、黃油、油漆、油脂等注射物，此類注射傷與遇水膨脹劑高壓注射傷共同之處為注射傷口都比較小，一般不超過5 mm，傷后容易出現(xiàn)漏診。不同之處為上述幾種注射物高壓傷往往化學損傷較重，物理損傷比較輕，注射物到達組織后體積與注射前不會發(fā)生太大的變化。早期對組織損傷輕，后期炎癥反應化學腐蝕對組織造成損傷。而遇水膨脹劑注射后體積會迅速膨脹，早期即對手部組織造成擠壓，對手部組織的浸潤范圍更大。治療時因遇水膨脹劑為膨松結構，去除時容易碎裂形成小碎屑，小的碎屑在組織中易引起炎癥反應及過敏反應。

遇水膨脹劑致手部高壓注射傷在急診手外傷中少見，臨床病例報道少，且注入壓力高，內(nèi)部組織損傷廣泛，少數(shù)患者呈進行性組織腫脹而引起組織壞死。遇水膨脹劑高壓注射傷同時具有物理和化學損傷，組織內(nèi)高壓填充會使手部組織受壓變形，注射物本身為化學物質，易引起血管神經(jīng)組織病變，傷后就診時間長者可出現(xiàn)反復感染、傷后關節(jié)僵硬、關節(jié)畸形。患者的損傷程度及預后與注射槍或注射泵的壓力、注射物的量、清創(chuàng)的及時性及功能康復息息相關。盡早的手術清創(chuàng)非常必要，大塊膨脹劑可直視下取出，小顆粒物及碎屑會附著于神經(jīng)血管外膜表面，肉眼清創(chuàng)容易損傷血管神經(jīng)，結合顯微鏡下徹底清除顆粒碎屑及其他異物會最大可能減少異物存留，以免傷口遷延不愈及手部感染。清創(chuàng)完畢后再加上引流管引流出瘀血及壞死物，以減少組織粘連，早期功能康復訓練是必要的，術后第2天可進行主被動活動患指，早期的活動可消腫，促進手部血液循環(huán)，盡早恢復手部肌肉功能，預防肌腱粘連及手指關節(jié)僵硬。傷口引流管拔除后待傷口愈合良好可予手部中藥浸泡，康復科進一步功能訓練，使患者盡快回歸工作崗位。