股前外側Flow-through皮瓣的臨床應用

史君，王曉樂，支振亞，趙志堅

（商丘市第一人民醫院 急診創傷外科，河南 商丘 476000）

1984年徐傳達等教授首先報道了股前外側皮瓣（ALTF）的解剖[1]，Song 等[2]在同年報道了股前外側皮瓣在臨床中的應用。做為“萬能皮瓣”，具有供區隱蔽、切取面積大、血管蒂較恒定、不影響供區肢體功能等優點。將股前外側皮瓣的優勢與Flow-through相結合，針對不同創面進行修復[3]，能夠吻合皮瓣遠端血管，恢復受區遠端血供[4]。隨著皮瓣技術的發展，該皮瓣逐漸被臨床推廣使用。回顧性分析我院2013年10月-2020年10月收治的12例四肢軟組織缺損應用股前外側Flow-through皮瓣修復重建患者的臨床資料，并總結治療經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡15～56歲，平均37.6歲。交通事故傷6例，機器絞傷4例，燒傷1例，瘢痕1例。創面缺損面積：8.0 cm×4.0 cm～20.0 cm×8.0 cm；前臂4例，肘部2例，小腿5例，足踝部1例。急診入院患者予清創+固定骨折+VSD負壓吸引，二期行皮瓣修復重建。門診入院的患者，一期切除瘢痕后重建。

1.2 手術方法

術前準備：急診患者入院后行術前準備，清創、止血、內固定或者外固定骨折，創面給予VSD負壓吸引、抗生素應用等對癥治療。門診入院患者排除手術禁忌證，二期手術時，再次清創或清除瘢痕至正常組織，顯露受區血管的遠近端，測量創面距離。

皮瓣設計及切取：患者取仰臥位，自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線（髂髕線），以髂髕線的中點為圓心，以髂髕線為軸線，根據創面部位的面積及形狀設計皮瓣。皮瓣的內側緣不超過髂前上棘至髕骨上緣中點的連線。自皮瓣的內側緣切開，由遠向近，切開皮膚、皮下及筋膜，臨時縫合固定切開部位，避免組織分離。牽開深筋膜，分離股外側肌及股直肌間隙，顯露旋股外動脈、靜脈及降支，明確穿支血管的數量和位置等。根據受區的需要，選擇合適長度帶有遠近端血管的穿支做為血管蒂[2]。

皮瓣修復：將皮瓣修整，與受區周邊固定數針，明確血管蒂順暢、血管的方向正確，分別吻合皮瓣與受區的遠近端動脈及伴行靜脈。縫合皮瓣于受區，留置負壓引流。供區直接縫合，留置負壓引流。

術后處理：術后觀察皮瓣的血運，1周內給予抗凝、解痙、預防感染等治療，注意保暖、定期換藥，引流量低于30 mL拔出負壓吸引。術后14 d拆除皮瓣縫線，供區因皮膚張力問題，可在3～4周拆線。

術后1個月、3個月到病房隨訪，隨后改為門診或電話隨訪。觀察皮瓣色澤、形態、厚薄等，如皮瓣較厚可在術后6～9個月進行修薄。同時指導患者供區及受區肢體的功能康復訓練。

2 結果

本組12例皮瓣均成活。術后2周拆除皮瓣縫線，3～4周拆除供區縫線，1例供區皮膚縫合后張力略大，出現皮緣部分壞死，定期換藥后切口愈合，皮瓣的外形、質地良好，患者滿意。

典型病例：患者女，20歲，曾患潰瘍性結腸炎并使用糖皮質激素治療，右腕部燙傷后導致創面遷延不愈，反復換藥清創；潰瘍性結腸炎經胃腸外科行根治術后，右腕部瘢痕愈合，與屈肌腱粘連。術前患肢的尺動脈搏動較弱，橈動脈搏動良好。瘢痕切除后軟組織缺損面積：12.0 cm×7.0 cm，術中確認尺動脈在腕部近端變細，與周圍組織粘連，將尺動脈分離，變細部位切除，以尺動脈為受區血管，采用股前外側Flow-through皮瓣修復，將股前外側動脈降支及伴行靜脈與尺動脈及伴行靜脈的遠近端吻合。手術順利，術后皮瓣成活良好。因供區皮膚直接縫合后張力略大，部分皮緣壞死，經換藥后愈合（圖1-10）。

圖1 術前瘢痕創面掌側

圖2 術前瘢痕創面背側

圖3 皮瓣設計

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復

圖6 皮瓣修復

圖7 術后1個月外觀

圖8 術后1個月外觀

圖9 術后6個月外觀

圖10 術后6個月外觀

3 討論

3.1 四肢大面積軟組織缺損修復方式的選擇

各種原因致四肢軟組織缺損臨床較為常見，在治療方式的選擇上，多采用長期換藥或VSD負壓吸引，待創面軟組織床穩定后給予植皮。但植皮有不耐磨、色素沉著、攣縮等缺點，不利于四肢部位的功能康復。對于四肢軟組織缺損面積較大、局部轉移皮瓣無法滿足時，選擇游離股前外側皮瓣[3]、股薄肌皮瓣[5]、背闊肌皮瓣[6]等均可達到滿意效果。股前外側皮瓣具有供區隱蔽、大多可直接縫合、切取皮瓣面積大、皮瓣血管蒂較恒定、血管蒂長、管徑粗、不犧牲主干血管、不影響供區肢體功能等優點，被人們稱為“萬能皮瓣”。股前外側Flow-through皮瓣在修復創面的同時可重建受區血管的連續性，保證肢體遠端的血供，在四肢大面積軟組織修復中效果良好[7-8]。

3.2 該皮瓣的優缺點

通過本組病例的回顧性分析，我們體會到股前外側Flow-through皮瓣修復四肢大面積軟組織損傷的優點如下：⑴供區隱蔽且大多可直接縫合[9]；⑵切取皮瓣面積大，可以承擔較大面積軟組織缺損的覆蓋；⑶皮瓣血管蒂長、管徑粗，相對恒定；⑷保留受區血管的完整，保證遠端血供，皮瓣供血及供區遠端的血液回流更符合生理現象，避免了肢體遠端出現“植物神經功能障礙”的癥狀[8，10]；⑸不影響供區肢體的功能；⑹術中不用調換體位，單純仰臥位即可實施供區及受區的手術操作[11]；⑺如需恢復受區感覺，可攜帶股外側皮神經。缺點：⑴股前外側Flow-through皮瓣皮下組織相對較厚，在修復腕部或手背等部位時外觀臃腫，往往需二期皮瓣修薄[12]；⑵在前臂、手背、足背等創面修復時，該皮瓣不含有肌腱，不能完成肌腱缺損的同時修復。

3.3 股前外側Flow-through皮瓣應用的注意事項

回顧分析本組病例及文獻學習，行股前外側Flow-through皮瓣需注意以下幾點：⑴受區清創應徹底，使周圍軟組織條件良好，保證受區遠近端血管吻合處無損傷；⑵切取從皮瓣內側緣開始，切開后將組織臨時全層縫合，避免分離，待分離血管后再切開皮瓣外緣，以起到保護皮瓣血管的作用[13]；⑶切取皮瓣面積要略大于受區，血管蒂長度也應略大于受區缺損血管，術中保持皮瓣及血管蒂的濕潤，吻合時避免血管蒂扭曲，在無張力下吻合血管及縫合皮瓣；⑷術后皮瓣下及供區安置負壓引流，避免形成積液；⑸術后一周內給予抗凝、解痙、側燈保溫等對癥處理。