肱骨髁上截骨聯合外固定支架輔助復位固定治療兒童肘內翻20例

崔留超，田林，譚玉忠

（重慶長城醫院 兒童骨科，重慶 400041）

肘內翻畸形是兒童肱骨遠端骨折（包括肱骨髁上骨折、肱骨內髁骨折、肱骨遠端骨骺骨折等）最常見的遠期并發癥，其中兒童肱骨髁上骨折是引發肘內翻最常見的原因[1-4]。肱骨髁上截骨是矯正肘內翻唯一有效的治療方法，其中肱骨遠端外側閉合楔形截骨臨床比較常用。截骨后的固定方式多種多樣，主要有克氏針、鋼板或克氏針輔助下的張力鋼絲固定、肱骨遠端Ilizarov環形外固定支架。我院2018年5月-2019年5月對20例兒童肘內翻進行肱骨髁上楔形截骨聯合外固定支架骨釘輔助復位固定，取得滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例；年齡6～12歲，平均9歲；左側8例，右側12例，均為肱骨髁上骨折后遺癥；傷后3～5年，平均4年；術前測量肘內翻角度15°～30°，平均肘內翻角度21°。

1.2 手術方法

術前攝雙側肱骨全長-肘關節-腕關節的伸肘位前后位片，測量患側肘關節內翻角及健側肘關節正常提攜角，兩角度數相加為所需截骨的度數。將此截骨的角度用X線膠片剪成樣本，術中貼在鷹嘴窩上方0.5～1.0 cm截骨處，沿樣本截骨，三角形樣本的底與肘關節平行。

患兒取仰臥位，上臂近端上充氣止血帶。于肘關節外側約4.0 cm處切口，在肱三頭肌和肱二頭肌的肌間隙暴露肱骨外上髁以近約3.0 cm的骨皮質，切開外側骨膜，向前向后做骨膜下分離，觸及鷹嘴窩，在鷹嘴窩上方0.5～1.0 cm處作為截骨平面，將術前測量準備好的X線膠片樣本，貼在截骨處，三角形樣本的底與肘關節平行，尖朝向肱骨內側，用無菌記號筆畫出截骨線。沿遠、近截骨線間隔約1.0 cm分別鉆入兩枚直徑3.0 mm的外固定架的骨釘，兩枚骨釘的夾角為所需截骨的度數。用小擺鋸沿截骨線從外向內截骨，注意勿截斷對側骨皮質，保留對側骨皮質相連。將截除的楔形骨塊取出，術者一手將肘關節逐漸外翻，折斷內側骨皮質，同時一手握住兩枚骨釘加壓輔助復位，直視下見截骨斷端對位良好，將兩枚骨釘連接針桿夾，并擰緊固定牢固。C臂機下透視肘關節正側位片，檢查復位力線是否良好，提攜角是否恢復。再從肱骨外髁向內上方鉆入兩枚直徑1.5 mm的克氏針，加固穩定。不建議從肱骨內髁鉆入克氏針，此方法容易損傷尺神經。手術結束前應檢查肘關節活動范圍，應達到屈肘可搭肩、伸直達0°，外觀恢復提攜角。術后石膏托固定肘關節屈曲90°、前臂中立位。術后4周拆除石膏，進行肘關節功能訓練；術后6～8周骨折愈合后拆除外固定支架和克氏針。

2 結果

所有患兒均獲得2～3年隨訪，無肘內翻復發，無血管神經損傷；所有患兒均獲骨性愈合，愈合時間為術后6～10周；術后3個月屈伸功能恢復至術前水平，此時伸肘位X線片示患側提攜角恢復至外翻8°～12°。療效采用 Laupattarakasem標準評定[5]：優13例，良7例。

典型病例：患兒1男，10歲，肱骨髁上骨折后肘內翻2年。術前肘內翻約22.8°，予肱骨髁上截骨矯形克氏針內固定+外固定支架固定術，術后矯正至提攜角約12.2°，療效評定為優（圖1-10）。

圖1 術前肘內翻約22.8°

圖2 術后矯正至提攜角約12.2°

圖3 手術臺上術前、術后外觀對比

圖4 術前、術后外觀對比

圖5-10 術中克氏針及外固定支架固定

患兒2女，6歲，肱骨髁上骨折后肘內翻1年。術前肘內翻約28.5°，予肱骨髁上截骨矯形克氏針內固定+支架外固定術，術后矯正至提攜角約11.3°，療效滿意（圖11-16）。

圖11 術前肘內翻28.5°與健側對比（11.2°）

圖12 術前、術后外觀對比

圖13 術后矯正至提攜角11.3°

圖14-16 術中克氏針及外固定支架固定

患兒3男，6歲，肱骨髁上骨折后肘內翻1年。術前肘內翻約31.7°，予肱骨髁上截骨矯形克氏針+內固定+支架外固定術，術后矯正至提攜角約11.3°，療效評定為優（圖17-22）。

圖17 術前肘內翻31.7°與健側對比（5.3°）

圖18 術前、術后外觀對比

圖19-22 術中克氏針及外固定支架固定

3 討論

兒童鄰近關節的骨折，成角畸形可以通過塑形恢復正常，然而肱骨遠端骨折后的畸形不易得到滿意的塑形，因為兒童肱骨的生長發育約80%發生在近端骺板，20%發生在遠端骺板，所以肱骨遠端骨折后畸形，基本上無法得到塑形[6]。我們主張盡可能早期進行矯形手術[7-9]，建議在骨折愈合后6個月，如果存在10°以上肘內翻畸形，肘關節功能已恢復至最大，應該進行矯形術。因為外傷后6個月，患兒肘內翻已經穩定，肘關節功能已恢復至最大化，如果繼續隨訪，可出現繼發性的軟組織及骨性改變，包括對尺骨產生長期反復的外旋力矩，造成肘關節外側副韌帶松弛，部分病例出現外髁骨折及肘關節外側旋轉的不穩定。

肱骨髁上截骨是矯正肘內翻唯一有效的治療方法，主要是通過肱骨遠端截骨矯形[10-12]。截骨后的固定方式較多，主要有克氏針、鋼板[13]、克氏針輔助下的張力鋼絲固定[14-16]及肱骨遠端Ilizarov環形外固定支架[17]。以上固定方式存在一定不足：⑴克氏針內固定。截骨后復位時不容易同時矯正過伸、旋轉畸形，單純克氏針固定不牢固，容易造成移位，肘內翻復發；⑵鋼板螺釘固定，不僅剝離骨膜范圍大，出血多，而且固定時間長，固定鋼板的螺釘進入鷹嘴窩容易阻擋肘關節的屈伸活動，導致肘關節屈曲攣縮畸形，還需二次手術取出鋼板螺釘，不僅加重患者的經濟負擔，還進一步加重肘關節屈曲攣縮畸形，需要長時間恢復；⑶張力鋼絲固定，存在固定不牢靠，容易發生再移位的風險，還需二次手術取出鋼絲，增加一次手術，加重患者的經濟負擔；⑷肱骨遠端Ilizarov環形外固定支架，手術時裝配外固定比較費時，手術時間較長，截骨處愈合時間長，穿針時易造成神經損傷，術后護理相對困難，易發生針道感染。

我院應用肱骨髁上截骨聯合外固定支架輔助復位固定治療兒童肘內翻具有以下優點：⑴在肱骨髁上截骨平面的遠近端，根據需要截骨角度，預先鉆入兩枚外固定支架的骨釘，兩枚骨釘的夾角為所需截骨的度數，截骨角度精確；⑵肱骨髁上楔形截骨后，利用截骨平面遠近端的骨釘作為操作桿進行復位并固定，操作簡單，復位方便，可以同時矯正尺偏、過伸、旋轉畸形，復位滿意后，立即將骨釘與外固定支架連接，固定牢固；⑶再從外側鉆入兩枚直徑1.5 mm的克氏針加固穩定，可以早期進行肘關節功能訓練，有效預防肘關節僵硬。

綜上所述，肱骨髁上截骨聯合外固定支架輔助復位固定治療兒童肘內翻，安全可靠，手術操作簡單，畸形矯正完全，復位簡單準確，創傷小，固定效果滿意，可確保術后患兒早期進行功能訓練，恢復良好的肢體功能。