持續負壓封閉引流聯合改良腓腸肌內側頭肌皮瓣治療脛骨骨髓炎

王光楠，金敬一，魏永興，李壘，于萬軍，韓鳳山

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第968醫院 骨科二病區，遼寧 錦州 121001）

高能量損傷造成的肢體骨折為臨床中常見損傷，因脛骨前方軟組織薄弱，骨折常合并局部軟組織挫搓脫套缺損，出現傷口不愈、皮膚壞死、竇道形成等并發癥，進而發展為骨髓炎。其臨床特征表現為：致病菌的長期存在、低反應性炎癥、死骨及竇道形成，同時研究發現多為創傷、手術或鄰近軟組織感染引起局限性區域內的反復感染[1]。此類患者臨床處理非常棘手，其療程長、花費大，對患者身心造成嚴重傷害，不少患者因不堪忍受疾病的折磨，而選擇截肢治療。負壓封閉式引流（Vacuum Siaingdrainage，VSD）技術在外科臨床已得到廣泛應用，使感染創面愈合有了新的治療方案，可應用于軟組織缺損的臨時覆蓋、創傷早期、感染創面的治療等[2-4]。我院2015年1月-2021年1月收治嚴重創傷后遺留小腿脛前骨髓炎骨外露創面患者16例，均采取創面擴創、VSD技術聯合改良腓腸肌內側頭肌皮瓣轉位修復治療，骨髓炎全部治愈，獲得良好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例；年齡20～61歲。患者院前外傷史4～24個月，所有患者均符合小腿脛前骨外露并骨髓炎診斷，創面細菌培養結果10例金黃色葡萄球菌（+），4例大腸埃希菌感染（+），2例綠膿桿菌感染（+）。

1.2 手術方法

骨與軟組織創面擴創：徹底清創，切除竇道及周圍的貼骨瘢痕、潰瘍面周圍的炎性肉芽、淺層裸露脛骨皮質、死骨，尤其是缺血硬化骨中的小病灶，應予以徹底清除。利用擺鋸或咬骨鉗去除裸露的脛骨淺層骨皮質，對深層骨竇道反復搔刮，去除深度以達到新鮮骨創面為宜。在淺層組織和深層骨擴創后，分別用3%過氧化氫、碘伏浸泡，沖洗液連接脈沖沖洗槍加壓反復沖洗。根據細菌培養選擇敏感抗生素作新鮮創面噴灑濕敷，采用VSD敷料及專用貼膜封閉創面，連接負壓系統吸引。術后24 h持續負壓吸引(壓力40～60 kPa)，近端沖洗管應用敏感抗生素持續沖洗創面，每日兩次，間以生理鹽水24 h持續緩慢滴注沖洗。判斷VSD敷料是否呈現為塌陷狀態（塌陷狀態為負壓生效中）、是否存在漏氣聲、負壓引流表壓力是否過高或過低、壓力是否不穩定、貼膜周圍是否有沖洗液流出。若出現漏氣或堵塞，需及時調整處理，甚至更換VSD敷料。每隔7～10 d在無菌條件下拆開VSD敷料檢查創面及髓腔滲血、肉芽組織生長情況，必要時更換VSD敷料。

待患者全身狀態穩定二期行改良腓腸肌內側頭肌皮瓣轉位覆蓋創面。拆除VSD敷料后依據創面位置及大小設計改良腓腸肌內側頭肌皮瓣轉位覆蓋創面。肌皮瓣前側緣緊貼脛骨內側，后側緣位于小腿后正中線，遠側緣需超過創面3～5 cm，依次按預設各緣切口切取肌皮瓣。在腓腸肌內外側頭之間，鈍性分離并縱行劈開該肌肉后，即可顯露出腓腸肌內側頭與比目魚肌之間的間隙。在腓腸肌內側頭起始處，分離并顯露出發自腘動靜脈的腓腸肌內側頭肌動靜脈及所屬分支，并予以保護，蒂部肌肉僅鄰近血管束附近做適當肌袖保留，其他予以剪除，以便皮瓣各種角度的靈活轉位。將切取的肌皮瓣通過皮下寬敞的隧道移位于受區。皮瓣切取轉位及覆蓋脛前創面，一定要注意血管蒂部有無壓迫及扭轉情況，避免因此出現血運危象，影響皮瓣成活。皮瓣附帶肌肉填塞髓腔，髓腔低位點用5 mm鉆頭打孔3～5個，用于皮瓣覆蓋后髓腔內的引流，皮瓣供區于對側大腿取中厚皮片游離植皮。

2 結果

術后2周拆線，16例切口如期愈合，均一期成活。院后隨訪2～18個月，平均9個月，骨髓炎全部治愈，皮瓣成活良好，局部皮膚無紅腫、發熱、軟組織竇道等情況。

典型病例：患者 女，37歲。因外傷后右小腿軟組織缺損、骨外露、骨感染半年入院。入院時專科查體：右小腿脛前裸露骨創面并滲出。行創面擴創，切除病灶內病變組織后骨創面6 cm×11 cm，行VSD持續負壓引流4 d，二期手術設計并切取改良腓腸肌內側頭肌皮瓣轉位覆蓋創面，供區植皮處置。術后皮瓣成活，受供區創面均一期愈合。術后隨訪半年，炎癥無復發（圖1-4）。

圖1 傷肢擴創VSD引流后創面

圖2 肌皮瓣切取與蒂部分離

圖3 肌皮瓣轉位修復

圖4 術后3周創面一期愈合

3 討論

病灶徹底清創是保證骨髓炎治愈的基礎[5-6]。清創不徹底易引發感染，導致手術失敗。清除創面及周圍血運匱乏、營養差的貼骨瘢痕、炎性肉芽組織及淺層裸露脛骨皮質、死骨，骨創面清創需達到創面滲新鮮血液為宜，尤其是缺血硬化骨中的“包殼骨”，因其內包裹致病菌，應予以徹底清除，否則會導致感染復發，治療失效[7]。根據殘留骨量和術后觀察，若影響脛骨堅固性，不能達到肢體負重要求，可在感染控制后3個月時，考慮游離植骨或帶血運骨移植治療。

VSD持續負壓引流的優點：⑴可以較好封閉隔絕創面，阻隔外界細菌侵入，有效避免二次污染和交叉感染，可極大地減少多重耐藥菌再次感染的幾率，降低治療的難度；⑵持續引流創面滲出液、壞死液化組織等，使被引流區域達到“零積蓄”，引流徹底，不留死腔，消除利于細菌生長的不利因素，使創面獲得相對清潔的環境[8]；⑶持續負壓引流有利于局部微循環的改善與組織水腫的消退，加速創面愈合，縮短治療周期；⑷持續的負壓作用能顯著提高創面血流量，減輕創面周圍組織水腫，促進壞死組織溶化和細菌清除，加速創面肉芽組織生長和修復細胞增殖，促進負壓引流區域內的毛細血管新生，改善創面微循環[9-11]；⑸持續負壓吸引可以促進區域內肉芽組織生長，改善創面質量，減少覆蓋創面所需皮瓣的切取面積，減小供區的損傷；⑹避免頻繁換藥，減少交叉感染，特別是多重耐藥菌感染，減輕患者病痛及醫務人員工作強度[12]。

改良腓腸肌內側頭肌皮瓣是治愈骨髓炎較適宜的皮瓣選擇。其優點：軸型動脈血管口徑相對粗大，皮瓣血運豐富，具有較強的抗感染、促創面愈合能力，完全能夠達到骨髓炎治愈的目的[13]。改良腓腸肌內側頭肌皮瓣，由于將蒂部肌腱切斷及絕大部分蒂部肌肉的去除，形成了僅帶少量肌袖、有主軸血管的帶蒂島狀肌皮瓣，可增加肌皮瓣的旋轉角度及范圍，同時減少由于蒂部牽張引起的血管危象，增加手術安全性，避免因蒂部臃腫，需二次手術修整[14-15]。

綜上所述，應用VSD技術聯合改良腓腸肌內側頭肌皮瓣治療脛骨骨髓炎，二者聯合能夠相輔相成，充分放大各自優點，安全性及可靠性較好，效果顯著，是一種有效的治療方法，值得臨床推廣應用。