腹部分指包埋、二期植皮治療手指脫套傷的療效分析

吳凡，張文忠，許濤，劉宏君

（1.揚州大學臨床醫學院；2.蘇北人民醫院 手足外科，江蘇 揚州 225000）

手指脫套傷是臨床上常見的手外傷并且較難處理，多是由于機械碾軋時手指保護性回抽引起，從而導致皮膚、皮下組織與骨組織以及肌腱分離，引起手指脫套傷。目前治療方法有很多，如各類帶蒂皮瓣、游離皮瓣、腹部皮瓣以及第2足趾甲皮瓣修復[1-2]。傳統的腹部皮瓣為長方形皮管卷曲形成一個管道，將脫套的手指插入其中進行修復，此種方式簡便易行。但在臨床中發現，皮管蒂部易被壓迫，一定程度上影響了皮瓣血運，手部功能恢復一般[3]。為此，2017年1月-2020年8月，我院嘗試將此種術式改進，設計制造數個腹部隧道，將分指插入腹部隧道中包埋并進行二期植皮，應用于臨床，療效較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共6例11指，男4例，女2例；年齡42～55歲，平均49.3歲，右手4例，左手2例。示指3指，中指5指，環指3指。均采用腹部皮下分指包埋、二期植皮修復。

1.2 手術方式

一期分指腹部包埋：患者在臂叢神經阻滯聯合腹部局部麻醉下進行手術，輔以靜脈麻醉。患者平臥于手術臺，麻醉生效后反復用雙氧水、生理鹽水沖洗后上肢及腹部術區常規消毒，鋪無菌巾。對患指進行充分的清創止血，于患指對側下腹部切開寬2.5 cm皮條（數量同患指數），于深筋膜下分離皮下組織至腹壁。克氏針固定患指的掌指關節及近側指間關節，將患指沿腹壁切口埋入腹壁。縫合切口與各指皮緣斷面。清點手術器械后包扎，繃帶固定于腹壁。術后患肢制動、保暖，給予抗感染、消腫、止痛等對癥處理，并于4周后行二期植皮。

二期植皮：患者在臂叢神經阻滯麻醉下進行手術，平臥于手術臺上，麻醉生效后常規消毒上肢與腹部，鋪無菌巾并開始手術。術中沿各患指進入腹部處向兩側切開皮膚、皮下組織，將皮瓣攜帶在指背預留部分皮膚，將手指連同皮瓣一起切開并游離。充分止血后沖洗腹部，清點器械紗布后縫合腹部切口。縱向劈開患指，修剪各指的皮下組織，將攜帶的皮瓣修成全厚皮片，分別植于患指指體。拔除患指掌指關節的克氏針。反復沖洗、清點器械紗布后包扎，返回病房。術后給予抗感染、消腫、止痛等對癥治療，兩周拆線。

2 結果

本組植皮5例成活，1例失敗。出院后6例隨訪4～15個月，平均5.6個月。植皮外觀良好，質地柔軟，兩點辨別覺8～10 mm，平均8.5 mm，外觀無明顯臃腫，指腹感覺恢復，指屈曲感覺良好。按照中華醫學會手外科學會拇、手指再造功能評定試用標準[1]評定：優4例，良1例，優良率83.3%。

典型病例：患者 男，53歲，右手示、中、環、小指開放性損傷后疼痛出血、活動受限3 h就診。急診于臂叢神經阻滯麻醉下行手術治療。四周后行右手皮瓣斷蒂術+取皮植皮術+克氏針取出術。術后示、中、環指指體皮膚貼合，示指遠節皮膚覆蓋，示、中、環、小指指甲缺如，環指末節發黑、發硬，提示末節指骨壞死，有再次擇期手術治療可能，周圍無紅腫發熱，皮溫可，其余肢體運動感覺正常，血運良好(圖1-6)。

圖1 術前創面背側

圖2 術前創面掌側

圖3 術前對側腹部隧道設計

圖4 二期植皮術后

圖5 術后4個月掌側

圖6 術后4個月背側

3 討論

3.1 手指脫套傷的常見治療方法

截指術：截指術是早期治療手指脫套傷的常用方式，一般適用于小指、環指。優點：手術操作簡單，住院時間短，亦可較好地保留整個手的功能并盡可能早地參加工作。對于不能耐受長時間手術，且血管條件較差的老年患者截指術仍是一種可選的術式。缺點：對于示指、中指或多指脫套傷，尤其是拇指，截指術會使傷指短縮，手指功能大部分喪失。

再植修復：早期認為傳統意義上脫套傷不宜做再植，因手指脫套皮膚血管內膜廣泛損傷，若不吻合血管，將會引起皮膚不可逆性壞死。優點：⑴只要脫套性離斷指體仍完整，清創時能找到可供吻合的血管，應盡量予以再植，再植能夠保留原有皮膚的全層厚度，外形美觀；⑵具有良好的延展性和柔韌性，能更好地恢復關節屈伸活動；⑶感覺恢復好，指端敏感度高。即使后期有小部分皮膚壞死，再予以植皮或皮瓣修復也可縮小修復面積。缺點：臨床上手指脫套皮膚往往挫傷嚴重甚至毀損，找不到可供吻合的血管，甚至撕脫的指體丟失(本組6例均為此種情況)，實行再植術條件苛刻，且需要嫻熟的顯微外科技術。

皮瓣修復：包括傳統腹部皮瓣、帶蒂皮瓣、游離皮瓣、第2足趾皮瓣。目前臨床上所使用的腹部皮瓣，雖覆蓋效果較好，但存在外形不美觀、功能及感覺恢復差的現象，并且需要進行多次手術來修復手指外形，加重了患者的經濟負擔[5-6]。

3.2 分指腹部包埋、二期植皮治療的優缺點

我院目前嘗試的一期分指包埋、二期修復，克服傳統腹部皮瓣的缺點，具備優勢：⑴一次性地完成分指包埋，不需后期進行分指手術，從而減少患者的手術次數，降低治療費用，減少患者痛苦；⑵二期進行植皮而不是皮瓣修復，術后手指外形恢復良好，不臃腫；⑶植皮成活后可持續進行功能康復訓練，避免數次皮瓣修形后造成手指功能損失。不足之處：⑴固定時間長，常規腹部皮瓣手術一期包埋時間約為3周，但我們所進行的一期腹部包埋約需4周，以使患指表面的肉芽組織長得更好；⑵該手術需受傷后即時行一期包埋，若拖延數日的擇期手術，腹部包埋的效果較差，植皮成活率低[7-9]。本組6例，5例皮瓣成活，恢復良好，1例失敗，優良率為83.3%。失敗的1例為擇期手術，后期去除壞死組織后再次行植皮治療。

綜上所述，一期分指包埋、二期植皮的腹部皮瓣手術能有效地保留指體，而且較好地恢復手指的外形、感覺和運動功能，并節省醫療費用，減少多次手術所帶來的傷害，且手術難度不大，各級醫院均可開展。