手指末節伸肌腱止點撕脫性骨折的微創治療

唐繼全，吳歡霖，楊建平，劉榮林，滕濤

（桂林市第二人民醫院 創傷骨科、手足顯微外科，廣西 桂林 541001）

手指末節伸肌腱損傷為手外科的常見損傷，如未得到及時治療往往會形成錘狀指畸形，表現為手指末節指間關節屈曲，不能主動背伸，嚴重時近側指間關節有過伸畸形，產生關節炎，嚴重影響手功能。手指末節伸肌腱損傷有一種類型為帶有骨片的伸肌腱止點撕脫性斷裂，對這種類型的損傷手術治療臨床上多種多樣，但療效不一，并發癥較多。為此，我科2019年1月-2021年3月對15例手指末節帶有骨片的伸肌建止點撕脫性斷裂患者，采用克氏針內固定術治療，15例獲得隨訪，療效滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例；年齡18～36歲，平均23歲。致傷原因：撞擊傷8例，絞傷4例，重物砸傷3例。中指3例，環指7例，小指5例。均為閉合性損傷，骨片分離移位，有9例遠側指間關節半脫位。受傷至手術時間3 d～6個月，平均2個月。

1.2 手術方法

采用1%的鹽酸利多卡因指根麻醉，患者平臥位，患肢外展于手外科手術臺上。先用直徑1.0 mm克氏針從指尖電鉆入末節指骨，術者將遠側指間關節復位，糾正半脫位，維持遠側指間關節于伸直位，助手繼續將克氏針鉆入至中節指骨固定遠側指間關節，術中C型臂透視確定遠側指間關節無半脫位，關節間隙良好。

1.3 術后處理

術后創口貼覆蓋克氏針尾，避免觸碰克氏針。克氏針固定時間依患者受傷至手術時間而定，新鮮骨折克氏針固定6～8周，陳舊性骨折克氏針固定8～10周。8周后復查X線片，視骨折愈合情況拔除克氏針，然后逐步進行手指主動屈伸功能訓練，禁止被動屈伸遠側指骨間關節以及指端觸碰動作。

1.4 療效評定

應用Dargan功能評定法[1]評定患者手部功能的恢復情況，其中優：伸指0°，屈指指端過掌橫紋；良：伸指欠伸＜15°，屈指指端達掌橫紋；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌橫紋≤2 cm；差：伸指欠伸45°，屈指指端距掌橫紋＞2 cm。

2 結果

本組15例均獲得6～24個月隨訪。15例撕脫骨片均骨性愈合，遠側指間關節間隙正常，關節面平整，無下垂畸形，關節無疼痛，采用Dargan功能評定法評定療效：優12例，良3例，優良率100%。

典型病例：患者男，20歲，右手環指未節伸肌腱撕脫性骨折，伴遠側指骨間關節輕微半脫位2個月。術前X線側位片示末節指伸肌腱撕脫性骨折伴輕微半脫位，予微創治療。術后X線側位片示指間關節間隙正常，半脫位己糾正，撕脫骨片仍移位。術后2個月復查示骨痂生長，關節面平整。術后2年復查，手指握拳指尖過掌橫紋，可觸及手掌皮膚，遠側指間關節伸直0°，無明顯下垂畸形，手功能恢復優良(圖1-5)。

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

圖3 術后2個月X線片

圖4 術后2年復查

圖5 術后2年復查

3 討論

指伸肌腱Ⅰ區腱性部分菲薄，與皮膚之間僅有少量疏松組織，位置表淺，容易受傷。指伸肌腱一區斷裂也稱為錘狀指畸形，其臨床表現是遠側指間關節屈曲，背伸功能障礙，嚴重時會出現近側指間關節過伸畸形，晚期出現關節炎。指伸肌腱Ⅰ區斷裂有兩種情況，一種是腱性部分斷裂，不伴有末節指骨撕脫性骨折；另一種是伸肌腱從止點處撕脫，并帶有一小塊骨塊。對于前一種斷裂，早期往往采用保守治療效果良好，不在本文討論。而對于伸肌腱從止點帶有骨塊的撕脫性斷裂，由于治療方法不統一，雖然亦有好的臨床效果，但手術損傷仍較大，并發癥多。抽出鋼絲法操作較困難，易致鋼絲扣壓迫性皮膚潰瘍、感染[2]，經骨折塊克氏針固定時易造成骨塊再次碎裂[3]；Ishiguro法治療伸肌腱止點骨折時克氏針鉆入角度難以準確，不能有效阻擋骨塊，未起到加壓作用[4]，反復穿針會過多損傷腱性組織及關節面[5]；末節指骨鉆孔縫合止點法治療指伸肌腱止點損傷時在末節基底部鉆孔有一定難度[6]；微型骨錨治療錘狀指存在軟組織剝離較多可能出現甲根部損傷、錨釘松動、線結異物反應和感染[5]。

錘狀指畸形治療目的是恢復指伸肌腱連續性，糾正指骨間關節的畸形，最大限度地恢復功能[7-8]。我們認為對于帶有骨片的伸肌腱止點撕脫性斷裂，如果骨片無移位，采用石膏或指板外固定4～6周即可。而對于骨片移位的病例，甚至有些病例存在關節半脫位，既往認為要將骨塊進行有效復位及確實的固定，單純使用石膏外固定，對患者要求較高，且依從性較差，最終治療效果并不滿意[9]。事實上只要糾正關節半脫位，關節得到牢固的固定，撕脫的骨塊仍然可以愈合。我們用克氏針將遠側指骨間關節固定在伸直位，對于有關節半脫位的患者必須先將關節復位，這樣遠側指骨間關節固定牢固，由于骨折處沒有切開，骨折端獲得穩定后將會沿著關節面自然愈合。由于手術時骨折塊沒有解剖復位，存在分離現象，有部分患者骨折愈合后X線片顯示伸肌腱止點有骨贅，但關節面是平整的，無關節炎表現。本組有1例受傷后6個月仍有下垂畸形，X線片顯示撕脫骨塊分離，無骨痂生長，通過克氏針固定遠側指間關節制動10周，雖然術中顯示骨折塊未復位，但術后骨折愈合，關節面基本平整，術后無畸形復發。

采用克氏針固定遠側指間關節來治療伸肌腱止點撕脫性斷裂，需注意如下要點：⑴必須注意糾正關節半脫位，恢復良好的關節間隙，只有這樣骨折愈合后才能獲得平整的關節面；⑵克氏針直徑為0.8～1.0 mm，否則易損傷關節面；⑶克氏針可以從指尖向中節指骨鉆入，也可以從中節指骨側方向末節指骨鉆入；⑷術后固定時間一般為6～8周，對于時間較久的陳舊性伸肌腱止點撕脫性斷裂，建議克氏針固定時間適當延長；⑸如果有骨痂生長的錘狀指畸形不適合應用本方法。

本組通過15例的治療，未出現錘狀指畸形，該治療方法能夠達到治療錘狀指的目的，且方法微創、簡單，比較適合在基層醫院推廣。