雙層人工真皮在合并大面積皮膚及皮下組織缺損再植中的應用

李中成，劉雪濤，丁偉，于子云，劉超，耿士亮

（中國人民解放軍陸軍第80集團軍醫院 全軍創傷骨科研究所 骨科手外一組，山東 濰坊 261000）

在高能量損傷中，如壓砸、擠軋、鈍器等直接作用均可致皮膚及皮下組織壞死缺損，而大面積的皮膚及皮下組織缺損在再植后對再植指（趾）體的成活影響較大[1]。如何保護好修復的血管、神經、肌腱骨骼等組織提高成活率，一直是我們顯微外科醫師努力尋找的方法。2020年6月-2021年6月，我們應用組織工程產品雙層人工真皮修復材料覆蓋復雜再植時大面積皮膚皮下組織缺損創面8例，再植指（趾）體全部成活，病情穩定后行游離植皮修復創面，受供區恢復理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例7指2趾，男6例，女2例；年齡21～55歲，平均37.6歲。拇指3指，示指2指，拇示指各1指，趾2趾；最大皮膚及皮下組織缺損面積7.0 cm×6.0 cm，最小皮膚及皮下組織缺損面積1.5 cm×1.0 cm，平均4.0 cm×3.0 cm。4例再植術后伴有骨質外露，3例再植術后伴肌腱及血管外露，1例伴骨質及肌腱外露，均不宜一期游離植皮修復創面；受傷機制：機器絞傷4例，沖床沖傷2例，交通事故傷2例。受傷至初次手術時間平均為4.5 h。

1.2 手術方法

本組均在神經阻滯麻醉下手術。清創再植，麻醉起效后患肢近段上氣囊壓力止血帶，調整至適合有效壓力,每小時放松止血帶10 min。首先以無菌肥皂水刷洗患肢至相對潔凈，無菌生理鹽水沖洗，再以1%洗必泰液泡洗創面及離斷指（趾）體三遍，每遍約5 min，完畢后術區碘伏常規消毒，鋪無菌巾、單。傳統“地毯式”清創，去除嚴重挫傷皮緣及皮下失活組織，修整骨折斷端，再次雙氧水、生理鹽水沖洗創面兩遍，復位骨折端后有效固定，肌腱線修復屈伸肌腱，完畢后顯微鏡下再次清創后修整血管神經斷端，吻接動靜脈及神經，動靜脈比2∶3，完畢后絲線縫合皮緣，皮膚缺損處予雙層人工真皮覆蓋，覆蓋血管、神經、肌腱、指骨等重要組織；術后常規“三抗”治療，再植指體成活穩定后（再植術后2周）行二次手術治療。去除人工真皮，見創底肉芽組織生長良好，無紅腫滲出。游離植皮，麻醉起效后患肢近段上氣囊壓力止血帶，調整至適合有效壓力,每小時放松止血帶10min，術區碘伏常規消毒，鋪無菌巾、單。顯微鏡下擴創，注意保護重要血管神經等組織避免誤傷，去除增生皮緣及表層肉芽組織，取皮刀切取相應面積的全厚皮片，供區無菌油紗貼敷后無菌敷料輕加壓包扎，全厚皮覆蓋皮膚缺損區后縫合皮緣固定。荷包加壓包扎固定，術后規律抗炎止痛等對癥支持治療，1周后去除荷包見植皮成活良好，術后10 d創面換藥見植皮完全成活，出院。

1.3 術后處理

術后患肢抬高以利于血液循環；規律應用抗生素預防感染，規律抗凝、抗痙攣藥物治療，輔助止痛藥物治療；術后3 d左右根據創面滲出情況更換創面敷料；植皮區內層敷料保留至創面完全愈合后自行脫落。

2 結果

本組再植指（趾）體全部成活，術后2周均行全厚皮片游離移植修復創面，植皮全部成活，供區愈合良好。術后經2～10個月隨訪，患指（趾）成活良好，植皮區皮膚質地良好，相比傳統皮瓣修復無明顯臃腫，患指（趾）功能得到理想恢復，拇指握持功能滿意，患足行走較傷前無明顯不適。

典型病例：患者1女，55歲，因左手拇指外傷離斷3 h急診來院。完善相關檢查后予以急診再植。再植術后見皮膚皮下組織缺損6.0 cm×5.0 cm，屈肌腱及掌骨部分裸露，面積約1.5 cm2，不能一期游離植皮覆蓋創面。術中皮膚缺損及血管神經肌腱骨質裸露處予以人工真皮覆蓋，手術順利，術后指體成活良好。術后2周病情穩定后予以二次手術去除人工真皮，見肉芽組織生長良好，無骨質肌腱外露，行全厚皮片游離移植。術后規律抗炎、抗痙攣等對癥治療，一周后拆包見植皮完全成活，兩周拆線創面愈合良好，再植指體成活良好（圖1-3）。

圖1 術前斷指創面

圖2 人工真皮覆蓋后創面

圖3 全厚游離皮片修復術后

圖4 斷趾再植術后

圖5 再植術后創面

圖6 全厚游離皮片修復術后

3 討論

隨著現代工農業及交通運輸業的發展，高能量創傷的發生率逐年上升，高能量創傷造成的手足外傷亦逐年增多。而高能量創傷往往致使大量皮膚及皮下組織毀損缺損，從而使創傷修復難度增大。雖然現代顯微醫療技術不斷進步，但在伴大面積皮膚及皮下組織缺損時離斷指（趾）體再植難度仍然極大，術后再植成活率極低，即使成活后患指外觀功能也難以達到滿意效果。雙層人工真皮的應用，不但降低了手術難度，提高了術后再植的成活率，同時減少了創傷，改善了再植術后外觀及功能[2]。

3.1 傳統手術修復

在伴大面積皮膚及皮下組織缺損時，在傳統的手術方式中，除短縮指（趾）體外，再植時我們經常同時應用游離皮瓣、帶蒂皮瓣、游離植皮等修復[3-4]。這不僅增加了手術難度，延長了手術時間，增加了創傷，同時也降低了再植術后的成活率。再植術后患指外觀及功能均較差，一般僅能達到保留指（趾）體的目的，難以令患者及家屬滿意[5-8]。

3.2 雙層人工真皮

我們應用的雙層人工真皮均為Lando雙層人工真皮，其為含有硅膠膜層和海綿狀膠原支架層的雙層真皮替代物。雙層人工真皮上層為具有半透膜性質的醫用硅橡膠膜，其作用類似表皮，可以控制水分蒸發及阻止微生物入侵；下層為由膠原蛋白-硫酸軟骨素構建的海綿狀真皮支架層，具有良好的生物相容性和低免疫原性，起到細胞生長支架的作用，有利于移植部位血管內細胞和Fb的侵入生長，形成支架-新生毛細血管-細胞復合體，2～3周充分血管化后即可移植自體刃厚皮。隨后，真皮支架將逐漸降解并被新生真皮組織所替代。雙層人工真皮可有效引導新的真皮再生，減少、抑制瘢痕增生，從而恢復創面的彈性、柔韌性，改善外觀功能，甚至在部分創面修復中，雙層人工真皮可直接覆蓋暴露的骨、肌腱，替代傳統皮瓣移植手術。在面積較大的皮膚缺損創面上使用人工真皮可早期封閉創面，減少創面體液包括水及血漿蛋白等丟失，從而減少機體營養物質消耗。同時人工真皮血管化后只需移植刃厚皮，不僅皮片成活率高，而且供皮區愈合快、損傷小、瘢痕形成輕，相對于皮瓣移植手術，其時間短、麻醉風險低[9-12]。

3.3 注意事項

雙層人工真皮作為新型創面修復材料，雖然其具有一定優勢，但其價格較高；術中清創一定徹底，術后應規律抗炎，預防感染；創面換藥應及時；病情穩定后及時二次手術植皮修復創面。雖然有報道創面可自行愈合，但其面積一般較小，且愈合時間較長，再植術后如創面長期不愈合，則對再植后患指（趾）功能恢復極為不利。

綜上所述，筆者認為在伴大面積皮膚、皮下組織缺損的再植中，一期應用雙層人工真皮修復創面，待病情穩定后二期手術覆蓋創面，可極大降低手術風險，提高再植成活率，改善再植術后外觀及功能，同時可有效降低患者的綜合住院周期及治療費用，有效地節約了醫療資源。