不固定關節的克氏針內固定治療大骨塊Bennett骨折

洪永昌，趙軍，冷波，鄧煒聰

（東莞市人民醫院 手顯微外科，廣東 東莞 523000）

Bennett（本奈氏）骨折是較為常見的手部骨折之一，是發生在第1掌骨基底的骨折與第1腕掌關節脫位畸形[1］。由于其骨折端復位容易而維持固定困難的特點，所以非手術治療難以得到滿意效果，而手術固定方式一直是臨床醫師關注的焦點。其內固定方式主要分成三類：克氏針內固定、鏍釘內固定、鋼板內固定。無論哪一種固定方式均可能出現固定不牢靠、脫位畸形未完全矯正及遠期創傷性關節炎等并發癥。2017年3月-2020年6月我科對14例大骨塊的Bennett骨折均采用不固定關節的克氏針內固定治療，取得良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例，均為閉合性損傷；年齡26～56歲，平均（38±9.9）歲。受傷原因：摔傷12例，撞擊傷2例。受傷時間：6～21 d，平均（9.6±4.3）d。術前行腕關節正側位X線檢查，骨折塊面積：5.0 mm×7.0 mm～8.0 mm×10.0 mm，平均 5.8 mm×8.5 mm。

1.2 手術方法

術前完善X線檢查明確診斷，并以骨塊的橫-縱徑≥4.0 mm×4.0 mm標準選取病例。急性損傷者術前需予局部冰敷2～3 d以減輕腫脹。

本組病例均采用臂叢神經阻滯麻醉。上臂上氣壓止血帶，術野常規消毒、鋪巾。選用改良Wagner切口，于第1掌骨近橈掌側緣的1/3向近端延伸，接近舟骨結節水平位時彎向尺側。切開皮膚及皮下組織，注意避免損傷橈淺神經，將大魚際肌群向掌尺側牽拉開，暴露第1掌腕關節囊，縱行切開關節囊，暴露骨折端。助手牽拉拇指并輕微旋后使骨折端充分暴露，清除骨折端內嵌入的軟組織及血塊。用碘伏、生理鹽水沖洗骨折端。助手牽拉拇指并輕微旋前，用微型骨膜剝離子推撥骨塊，待骨塊復位滿意后用布巾鉗臨時固定骨塊，用直徑1.2 mm克氏針兩枚從不同角度（兩枚針形成30°～50°為宜）鉆入至骨塊內，小心松動布巾鉗以確認克氏針已成功固定骨折端。移除布巾鉗，術中X線透視以確認骨折端復位滿意后用3/0普理靈線縫合關節囊。用雙極電凝對術野行充分止血后用可吸收快微喬縫線間斷縫合皮膚。

1.3 術后處理

隔日換藥，高分子手指夾板固定，3周后拆除夾板行屈伸訓練。每兩周復查X線片，骨折線模糊后拔除克氏針，平均拔針時間5.6周，逐漸加強功能訓練。

2 結果

本組14例術后均得到隨訪，時間為3～8個月，平均5個月。骨折平均愈合時間為7.5周，無再次移位或畸形愈合。療效參照拇指腕掌關節功能評定標準[2]進行評定：優12例，良2例。無關節疼痛、異響等創傷性關節炎表現（圖1-6）。

圖1 術前X線片

圖2 顯露第1掌腕關節囊

圖3，4 術中兩枚克氏針固定并縫合關節囊

圖5 術中X線片

圖6 術后2周復查X線片

3 討論

3.1 解剖學基礎與致傷機理

第1腕掌關節的骨性結構是由第1掌骨與大多角骨構成的鞍狀關節，該關節的關節囊較為松弛，所以第1腕掌關節非常靈活，不僅可以屈伸、外展、內收，還可以實現輕度的旋轉動作。如此靈活的關節其穩定性主要依靠肌肉、肌腱與關節周圍韌帶來維持，例如掌側的魚際肌、背側的伸肌腱、兩側的尺橈側副韌帶，其中以掌側韌帶最為堅韌。當拇指受到縱向暴力并向基底部傳導時，掌骨基底受壓縮而骨折，此時最為堅韌的掌側韌帶附著的掌尺側骨折塊維持原位，而掌骨干受拇收肌、基底受到拇長展肌腱牽拉而向橈背側移位[3]，從而造成第1掌骨基底骨折與第1腕掌關節脫位的雙畸形Bennett骨折。

3.2 治療標準與方法演變

Bennett骨折的治療目的主要有兩方面：矯正脫位和保持第1掌骨基底關節面平整。可能會導致相應的并發癥，如脫位不矯正會導致虎口縮小或慣性脫位，而關節面不平整則會導致骨性關節炎、關節疼痛，勢必影響拇指功能。就關節面平整程度而言，Demir E等[4]認為骨折面臺階控制在2.0 mm以下就算理想，而Timmenga等[5]則認為臺階需控制在1.0 mm以下才可減少骨性關節炎的發生幾率。Bennett骨折的治療方法主要分為非手術治療（手法復位外固定）和手術治療。曾經在很長的一段時間里，非手術（保守）治療是主流，Evarts提出閉合復位短臂管型石膏外固定拇指于外展位的方法治療Bennett骨折[6]。但隨著臨床研究的深入，人們發現外固定治療容易出現移位，導致骨折不愈合或骨性關節炎等并發癥，嚴重影響關節功能。自上世紀80年代中末時期，手術治療Bennett骨折逐漸成為臨床應用趨勢[7]。之后手術內固定方式逐漸豐富起來，包括：克氏針內固定[8］、鋼絲張力帶固定[9]、螺釘內固定[10]、鋼板內固定[[11]、外固定架治療等[12-13]。每種固定方法都有其優缺點，單一方法可能無法適用于所有不同情況的Bennett骨折，影響固定方法選擇的主要因素是掌側骨折塊的大小。骨折塊較大者（≥4.0 mm×4.0 mm）可選擇克氏針內固定；對更大的骨折塊（≥5.0 mm×5.0 mm）可先用螺釘內固定；對于骨折塊細小的病例則選擇外固定架治療會更為合適。

克氏針內固定法治療Bennett骨折歷史悠久，具有創傷小、費用低等優點。但需要固定腕掌關節[14]：一枚克氏針固定第1掌骨和大多角骨，另一枚克氏針固定第1掌骨與第2掌骨基底，這樣對關節的破壞也很明顯。作者以微創理念最大限度避免關節損傷，對本組病例采用不固定關節的克氏針內固定治療大骨塊Bennett骨折，取得良好臨床效果。由此可見，對于骨折塊較大的病例沒必要固定腕掌關節，可最大限度地減少關節僵硬及骨性關節炎的發生。

3.3 本術式的優缺點與注意事項

優點：⑴費用低，減輕患者經濟負擔；⑵創傷小，手術時間短；⑶最大限度減少關節僵硬與骨性關節炎的發生。

缺點：⑴對于小骨塊病例則無法使用；⑵對術者的內固定技術要求較高。

注意事項：⑴術中注意避免損傷橈淺神經；⑵復位骨折塊時盡可能將骨折面臺階控制在1.0 mm以內；⑶兩枚克氏針置入時需要形成一定的角度（30°～50°為宜），這樣才能避免骨折塊再次松脫。