游離甲皮瓣移植再造拇指缺損

楊小文，江吉勇，汪金平，曾凡雨，陳永健

（1.暨南大學附屬深圳華僑醫院 手足顯微外科，廣東 深圳 518111；2.廣州和平骨科醫院創傷顯微五區，廣東 廣州 510315）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男12例，女3例；年齡18～52歲，平均36.2歲。致傷原因：擠軋傷6例，機器絞傷6例，電鋸傷3例。受傷類型：Ⅱ度缺損6例，Ⅲ度缺損4例，拇指末節軟組織脫套傷5例。所有病例急診或亞急診行游離趾甲瓣移植進行再造。

1.2 手術方法

術后住恒溫病房，常規臥床1周，予對癥“抗炎、抗凝、抗痙攣”治療，及時更換敷料，避免血管蒂受壓。如傷口愈合好，術后10～12 d拆線，3周后可逐漸加強手指功能訓練。術后根據復查X線片骨折愈合情況決定何時拔除克氏針及更高強度功能訓練。

2 結果

典型病例：患者 男，因左手拇、示、中指電鋸傷致疼痛流血6 h入院。入院查體：左拇指Ⅱ度缺損，示、中指近節指骨骨折，肌腱、血管、神經損傷。予急診清創，示中指骨折復位內固定，肌腱、血管神經修復，拇指創面人工真皮覆蓋。傷后5 d行游離左側甲皮瓣+髂骨再造拇指缺損，游離右側旋髂淺動脈穿支皮瓣修復左甲皮瓣供區術（圖1-8）。

圖1 術前拇指缺損

圖2 術前甲皮瓣皮瓣設計

圖3 甲皮瓣拇指再造術畢外觀

圖4 旋髂淺動脈穿支皮瓣設計

圖5 趾供區皮瓣修復術后外觀

圖6，7 術后6個月隨訪再造拇指、趾供區外觀

圖8 腹股溝供區僅遺留線狀瘢痕

3 討論

3.1 拇指Ⅱ、Ⅲ度缺損修復方式的選擇

拇指約占整個手功能的40%，拇指通過其伸、屈、內收、外展、對掌等動作，使手能準確而靈活地完成捏、抓、握、持、夾、擰等許多重要的動作。如何修復拇指的缺損，對恢復手部功能有巨大的影響。對于不同程度拇指的缺損，應用V-Y推進皮瓣、指動脈皮瓣或者環指指動脈島狀皮瓣與拇指橈側逆行島狀筋膜皮瓣瓦合等方式修復，手術無需吻合血管，降低了操作風險，是修復拇指缺損的有效方法[1-5]。近年來，顯微外科技術的發展，游離皮瓣在臨床得到了廣泛應用，對于手部鄰近皮瓣修復增加的副損傷越來越受到人們的關注，從而追求質地更好、更為隱蔽的供區；手指缺損的精準修復需要達到一個供區、受區的平衡。手足同源趾外形最接近拇指組織，趾甲大小，指紋質地均符合再造需求，供區比較隱蔽，是修復拇指缺損的一種良好方法。

3.2 游離趾甲瓣移植修復拇指末節缺損的優點

拇指末節缺損的修復重建，不僅需注重手指外觀，還需關注皮瓣感覺、功能的恢復；不僅要恢復拇指握持、精細挾捏的運動功能，還要最大程度地恢復拇指指腹靈敏的感覺功能，只有精細的感覺和靈活的運動功能互相結合，才是功能完善的手指[6-7]。游離甲皮瓣移植修復拇指末節缺損的優點在于手足同源，再造的手指感覺、功能、外形均與健側相當，外形逼真；特別是術后拇指指腹感覺一定程度的恢復，對于手部對掌、捏握活動意義重大[8]。趾趾腹皮膚結構與拇指指腹非常接近，表面有羅紋存在，皮膚內感覺神經末梢非常豐富，術后再造拇指外形逼真，感覺、功能恢復良好，手術僅需一次完成，患者住院時間明顯縮短，可早期重返工作崗位，符合“缺多少、補多少，缺什么、補什么”的原則，故趾甲瓣游離移植是修復拇指末節組織缺損非常理想的方法。

3.4 本術式的注意事項