多學科綜合治療糖尿病足76例

曾文超，趙洋，尤建宇

（濟寧市第一人民醫院 手外科（足踝外科），山東 濟寧 272000）

糖尿病足是臨床常見的慢性創面之一，其治療難度大、周期長、致殘率高。隨著對該病認識的深入，多學科綜合治療糖尿病足的理念成為主流[1]。我院自2018年1月-2021年1月成立糖尿病足多學科治療小組治療糖尿病足患者76例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例，男41例，女35例；年齡32～79歲，平均58歲；病程 1～12個月，平均 4.6個月。按糖尿病足Wagner分級：2級19例，3級37例，4級20例。58例存在糖尿病周圍血管病變、周圍神經病變等并發癥。細菌培養金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、糞腸球菌分列前5位。

1.2 治療方法

所有患者入院后即進行糖尿病足多學科系統治療。首先評估患者目前病癥的主要矛盾，主要有三種情況：⑴生命體征不平穩，需要ICU生命支持；⑵生命體征平穩，局部及全身感染癥狀較輕，可暫行內科調理；⑶生命體征平穩，但局部或者全身感染癥狀較重，需要盡早外科干預。圍繞病癥的主要矛盾展開系統全面的糖尿病足治療。

1.3 脛骨橫向骨搬運技術

持續硬膜外麻醉或全麻后，在脛骨中上部內側作10 cm左右的略成弧形的手術切口。逐層切開皮膚、皮下至骨膜，注意盡量保護骨膜完整。設計大小約2 cm×10 cm矩形骨窗，用鉆頭在截骨器的幫助下于矩形骨窗四個邊緣依次打眼，并用骨刀斜向緩慢分離，直至搬移骨窗成功建立。，然后在骨窗上下端分別打入固定針，并將搬移架安裝在合適的位置上。縫合骨膜、皮下及皮膚。術后復查患肢脛、腓骨正側位X線片，根據截骨處切口愈合情況開始橫向搬移脛骨骨窗。以每天1 mm速度向垂直于小腿長軸的方向橫向搬移，分6次完成，2周后停止；然后同法反向搬移，14 d后將脛骨骨窗放回原位。搬運完成后維持2～3周，拆除骨搬運裝置。

2 結果

所有患者的潰瘍創面均愈合，愈合時間3.1～9.2周，平均5.2周。隨訪期間所有患者感染無復發，典型病例見圖1-7。

圖1 術前外觀，Wagner分級4級;圖2 術前X線提示骨髓炎; 圖3 脛骨橫向骨搬運前下肢CTA;圖4 脛骨橫向骨搬運術后外觀；圖5 脛骨橫向骨搬運后下肢CTA示右側血供改善;圖6 使用負壓吸引并骨水泥擴創后外觀;圖7 植皮愈合后外觀

3 討論

3.1 糖尿病足的特點

糖尿病足慢性創面神經-血管機制目前已經得到共識[2]，但由于患者主觀輕視、經濟條件限制、血糖控制不穩定及治療過程不規范等因素，許多糖尿病足患者就診時已經錯過最佳的治療時機[3]。本組中55例患者在外院進行過外用膏藥、中藥、清創等治療，平均外院治療時間為10.7 d。糖尿病足患者下肢毛細血管血運差是患者長期血糖較高、全身血管條件差、下肢動脈粥樣硬化的臨床表現[4]。本組患者中，行冠狀動脈造影檢查55例，下肢動脈造影檢查60例，頸動脈超聲45例，均提示不同程度的血管病變，其中需要藥物、介入治療或已經治療51例。另外，本組中有58例并發有糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、消化道疾病、心腦血管疾病等。我們認為，既往單一科室輪轉治療模式已經不能滿足糖尿病足的治療。抓住病癥主要矛盾，成立專門的糖尿病多學科治療學組，已經成為目前的主流。

3.2 糖尿病足的多學科治療優點

糖尿病足多學科治療學組最大優勢在于可以抓住糖尿病患者病癥的主要矛盾，制定系統化、個體化治療方案。糖尿病足患者就診的首要病因可能是血糖控制差、糖尿病酮癥酸中毒、感染性休克、昏迷、感染及各種燙傷、刺傷、搔刮后不愈合、足部畸形等[4-6]。首診科室可能為急診科、內分泌科、手足外科等。而糖尿病足多學科治療學組涉及糖尿病足治療的所有學科，這樣可以有效避免了單一學科治療的“盲區”，使糖尿病足患者的治療更為系統有效。

本組患者中，多學科治療以先全身后局部的治療原則。評估患者首先需要ICU生命支持7例；首先需要高級別抗生素抗感染治療32例；首先需要降糖治療19例；首先需要擴創引流18例。在解決病癥主要矛盾的同時，配合其他治療可有效縮短糖尿病足創面的愈合時間。典型病例中，患者入院后早期擴創，配合降糖、改善下肢血管、輸血、補充白蛋白等輔助治療。后期負壓吸引聯合骨水泥抗生素抗炎、脛骨橫向骨搬運改善下肢微循環，植皮覆蓋創面，最后愈合。該患者從入院至創面完全愈合時間37 d，隨訪半年無二次復發。

3.3 糖尿病足的抗炎治療

本組患者均多次行細菌培養，其中培養結果以金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、糞腸球菌多見。關于抗生素的應用，對于糖尿病足Wagner3～5級的患者我們主張早期足量應用對革蘭氏陽性菌敏感的萬古霉素、利奈唑胺以及對革蘭氏陰性菌敏感的亞胺培南、氨基糖苷類和第二、三代頭孢菌素，也可聯合使用。在控制感染的不同時期，反復多次進行創面分泌物培養，選擇敏感度高的抗生素。通過徹底清創后聯合VSD裝置持續慶大霉素鹽水沖洗取得良好效果[7-11]。但是對于干性壞死的患者，我們認為應該根據壞死周邊紅、腫、熱、痛的程度決定是否使用抗生素。單純干性壞死，我們認為清創前或細菌培養結果回報前的經驗性用藥收效有限。

3.4 糖尿病足脛骨橫向骨搬運技術的治療

脛骨橫向骨搬運技術是目前糖尿病足保肢治療的主要技術之一。Choi等[12]對大鼠脛骨進行牽拉實驗，通過比較牽拉區髓內和髓外骨膜內血管的生成，發現骨膜內血管的數量多于髓內。從實驗角度證實了骨膜在持續牽張成骨中可促進周圍微血管的生成。目前臨床中脛骨橫向骨搬運截骨塊趨于小型化與微創化[13-14]。我們認為應盡量采用連孔截骨器，盡可能少地破壞截骨區周圍骨膜，這是影響骨搬運術后效果的一個關鍵因素。目前微創小切口截骨已成為橫向骨搬運手術未來的趨勢，本組中6例均采用脛骨近端前內側面小切口，連孔截骨器鉆孔完成截骨；微創截骨切口小，周圍組織創傷少，難度系數并未增加太多，但降低了術后感染以及不愈合的幾率。微創連孔截骨器在骨搬運術中獨樹一幟，在保證手術效果的前提下最大限度保存了骨膜的完整性。

3.5 擴創及截肢術的應用

嚴重糖尿病足感染的患者常并發壞死性筋膜炎，對此類病例一期難以徹底清創[15]，此時VSD覆蓋創面有加重感染的風險。因此對于這類患者，在首次清創時，建議銳性清創、開放引流。術后每日更換足部敷料，充分引流。術后7～10 d根據創面情況可行二期再次清創、VSD覆蓋創面，二次清創的時機以創面滲出物由膿性滲出為主轉為淡黃色組織液為主，持續慶大霉素鹽水沖洗7～10 d。對于一些足部壞死筋膜炎嚴重或合并跟骨骨髓炎的病例，抗生素骨水泥覆蓋創面協助控制感染顯得很有必要[16]。一般以骨水泥和萬古霉素按1∶3～1∶4的比例混合后充分覆蓋，VSD覆蓋或開放換藥2～3周，可以大大縮短感染病程。對于已經發生壞死，或者反復感染不愈合、下肢血供無改善機會的患者，早期選擇踝關節平面甚至膝下截肢，術后佩戴假肢康復是一種行之有效的治療方式，而不應該視為醫患雙方治療方案的無奈或者放棄[17]。本組患者行膝下截肢術7例，術后愈合時間均在3周內，可早期在假肢或輔助下實現生活自理。

綜上所述，根據患者自身情況制定系統化、個體化的糖尿病足多學科治療方案，有望大幅度縮短病程，早期達到臨床治療效果，提高患者的生活質量。