三種腹部真皮下血管網皮瓣修復手部軟組織缺損的臨床療效

周浩，郝陸瑤，龔志鑫

（1.河北醫科大學第三醫院 骨二科，河北 石家莊 050051；2.邯鄲市第一醫院 骨三科，河北 邯鄲 056004）

在臨床工作中，手外傷非常常見。對于手部的皮膚缺損創面，既往曾采用腹部袋狀皮瓣、腹部管狀皮瓣、胸臍皮瓣、腹部多H形皮瓣等方法進行修復[1]，雖然能夠覆蓋手部創面，但存在皮瓣臃腫需要二期手術修薄、并指皮瓣需要后期分指植皮等問題[2]。腹部真皮下血管網皮瓣因其供區隱蔽，皮瓣厚度適宜，外形美觀，手術簡便易行，術后患肢功能恢復好等優點在手部軟組織缺損修復中起著重要作用[3]。近年來有多篇文獻報道腹部真皮下血管網皮瓣的臨床應用，有學者采用腹部真皮下血管網皮瓣治療手部熱壓傷和手部撕脫傷取得良好效果[4-5]，還有學者對比了腹部真皮下血管網皮瓣和傳統腹部帶蒂皮瓣修復手部損傷的療效，認為腹部真皮下血管網皮瓣效果更為理想[6]。我們根據復雜外傷后手部創面的位置、大小、形狀、基底條件，在腹部設計了三種真皮下血管網皮瓣，對不同創面進行精準修復，包括分指腹部真皮下血管網皮瓣修復多指皮膚缺損、M形腹部真皮下血管網皮瓣修復手背和指背聯合皮膚缺損、S形腹部真皮下血管網皮瓣修復手的掌背側或手指嚴重脫套傷，并將這三種真皮下血管網皮瓣的療效分別與傳統腹部全厚隨意皮瓣進行對比，希望為廣大臨床醫師治療復雜手部外傷提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用三種真皮下血管網皮瓣治療手部軟組織缺損共計66例。其中采用分指腹部真皮下血管網皮瓣修復27例（81塊），采用M形腹部真皮下血管網皮瓣修復創面18例（36塊），采用S形腹部真皮下血管網皮瓣修復21例（42塊），共計159塊皮瓣。其中男21例，女45例；年齡16～59歲，平均43.5歲。致傷原因：機器擠軋傷54例，摩擦傷3例，砸傷9例。損傷范圍：指背皮膚缺損27例，其中4指皮膚缺損4例（16指），3指皮膚缺損19例（57指），2指皮膚缺損4例（8指）；手背和指背聯合皮膚缺損18例；手的掌背側或多手指套狀皮膚缺損21例。損傷程度：單純皮膚缺損42例，合并損傷24例。創面大小為手指：2.0 cm×3.5 cm～4.0 cm×7.0 cm，手掌：3.0cm×5.5cm～8.0 cm×10.0 cm。

采用傳統腹部全厚隨意皮瓣修復類似創面患者38例，其中男15例，女23例；年齡18～65歲，平均49.3歲。致傷原因：機器擠軋傷27例，摩擦傷5例，砸傷6例。損傷范圍：指背皮膚缺損21例，手掌背側或多手指套狀皮膚缺損9例，手背皮膚缺損8例。損傷程度：單純皮膚缺損17例，合并損傷21例。創面大小為手指：2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×8.0 cm，手掌：2.5cm×4.5 cm～9.0 cm×11.0 cm。

修復方法：對于單純皮膚等軟組織缺損的患者一期選擇相應的皮瓣覆蓋創面；合并有骨折或韌帶損傷的患者，先將骨折固定，恢復骨性框架的支撐作用，再將肌腱或關節韌帶修復，最后選用合適皮瓣覆蓋創面；對于污染較重的創面，一期徹底清創，如有組織活性難以判斷，可暫時保留待后續清創處理，待創面感染控制后再選用合適皮瓣修復。

1.2 手術方法

1.2.1 清創

患者行臂叢神經阻滯麻醉和腰麻后取仰臥位，常規消毒鋪單。首先進行手部清創，剪除創面周緣的皮膚約1.0 mm，徹底清除創面內污濁及挫滅組織，生理鹽水-雙氧水-生理鹽水反復沖洗創面，碘伏浸泡創面10 min。創面徹底結扎止血。有骨折及神經肌腱損傷者先將骨折固定，然后修復肌腱神經，最后選擇合適皮瓣覆蓋創面。

1.2.2 皮瓣設計

分指皮瓣：一般情況下將患肢的同側腹部作為皮瓣供區。如果同側腹部有創傷或考慮術后舒適等因素，也可在對側腹部設計皮瓣。皮瓣要略大于手部缺損創面面積，注意不要跨越腹中線。皮瓣的長寬比例不要大于2∶1。對于多手指掌側或背側皮膚缺損，在同側或對側下腹設計多個單皮蒂真皮下血管網皮瓣，相鄰皮瓣中心軸夾角為15°±5°。

S形皮瓣：對于手的掌背側或手指套狀皮膚缺損，在同側下腹設計兩相鄰且皮蒂相對的真皮下血管網皮瓣，切口呈S形，兩皮瓣中心軸平行。

M形皮瓣：對于手背與指背的聯合皮膚缺損創面，在同側下腹設計兩個相鄰且中心軸平行的聯合皮瓣，切口呈M形，兩個皮瓣皮蒂相連，皮瓣長度視創面情況而定。

傳統腹部全厚隨意皮瓣：一般情況下將患肢的同側腹部作為皮瓣供區。皮瓣大小要比手部缺損創面大10%～20%，皮瓣的長寬比例不超過1.5∶1，對于多手指皮膚缺損創面，可切取較大面積皮瓣，將手指并攏后用皮瓣整個覆蓋創面，后期再行皮瓣修薄及皮瓣分指術。

1.2.3 皮瓣切取及修復

分指皮瓣：按照術前設計在腹部合適位置切開皮膚直至深筋膜淺層，掀起皮瓣后用剪刀仔細修剪皮下脂肪2.0 mm厚，隱約可見真皮下血管網[7]。分指皮瓣需注意相鄰兩皮瓣的距離和角度（15°±5°），各個單葉皮瓣分別覆蓋各個指背創面，將皮瓣游離緣與指背創緣皮膚間斷縫合。皮瓣供區創面一般不大，均可直接縫合關閉（圖1-3）。

圖1 術前創面

圖2 分指皮瓣設計

圖3 皮瓣修復

M形皮瓣：兩皮瓣共蒂，切取后將兩皮瓣一并掀起，覆蓋手背和指背聯合皮膚缺損創面，間斷縫合，皮瓣供區創面較大，一般需要植被斷層皮片（圖4-11）。

圖4 術前創面掌側

圖5 術前創面背側

圖6，7 M形腹部真皮下血管網皮瓣設計及切取后創面

圖8 修復術后

圖9 術后掌側

圖10 術后背側

圖11 術后供區外觀

S形皮瓣：切開后需將兩皮瓣相向平移拉攏，使其蒂部完全相對，分別將兩皮瓣前緣及遠側緣間斷縫合，使其成為凸起并垂直腹部的半“袋”狀皮瓣組合，將患手（或手指）自兩皮瓣上緣之間插入，用絲線將兩皮瓣上緣分別與手背手掌（或手指掌背側）的創緣皮膚間斷縫合，完成創面修復（圖12-15）。

圖12 術前創面

圖13,14 S形腹部真皮下血管網皮瓣設計及切取后創面

圖15 修復術后

傳統腹部全厚隨意皮瓣：按照術前設計在腹部合適位置切開皮膚直至深筋膜淺層，掀起皮瓣后調整皮瓣位置，將皮瓣游離緣與手部創緣皮膚間斷縫合。皮瓣供區創面若小可以直接縫合；若供區創面較大可囑患者屈曲下肢減輕腹部張力，嘗試縫合；若縫合困難可行游離植皮閉合創面。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素預防感染；給予活血藥物改善皮瓣的血液循環；吸煙、寒冷和情緒激動等都有可能造成小血管痙攣，囑患者戒煙保暖保持情緒穩定；對于咳嗽的患者要及時給予止咳祛痰藥物，防止咳嗽時對傷口造成牽拉；術后3 d開始幫助患者在保護皮瓣蒂部的前提下活動肩、肘和腕關節，避免長期固定影響上述關節功能。

1.4 皮瓣斷蒂

觀察組中的三種皮瓣根據創面情況在術后10～14 d斷蒂，對照組中的傳統腹部全厚隨意皮瓣在術后21～28 d斷蒂。采用局部或腰硬聯合麻醉，在皮瓣的蒂根部切斷，適當去除皮瓣下的薄層脂肪組織，修整皮緣，將皮瓣游離緣與手部創緣皮膚縫合，由于腹部皮膚延展性良好，多數創面可直接縫合，如張力大不能直接縫合，可植皮覆蓋。

1.5 療效評定

于術后3個月、6個月、12個月對患者進行隨訪，斷蒂后觀察各個皮瓣的外形、質地及感覺功能恢復、手功能恢復情況及是否需要行皮瓣修薄術及皮瓣分指術等指標進行評估。手的功能按照中華醫學會手外科學會手功能評定試用標準[8]綜合評價，分為優、良、可、差。皮瓣感覺功能恢復情況參考BMRC提出的感覺功能恢復分級評價標準，將感覺功能恢復分為6個等級。

1.6 統計學方法

應用SPSS 26.0統計學軟件采取兩獨立樣本秩和檢驗對觀察組和對照組皮瓣感覺功能恢復評分和手功能評分進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均獲得12～18個月隨訪，平均14.5個月。觀察組66例159塊皮瓣全部成活。15塊皮瓣遠端出現張力性水皰、發紫等癥狀，經拆除縫線、應用活血藥物等手段治療后皮瓣成活。皮瓣斷蒂時間大部分在10～14 d，斷蒂后皮瓣外形良好，厚薄適宜，質地柔軟，不需再行皮瓣修薄及分指術。對照組47塊皮瓣全部成活，6塊皮瓣出現局部壞死，經多次清創后最終成活。大部分皮瓣外形臃腫還需行皮瓣修薄及分指術，且斷蒂時間大部分在21～28 d。

皮瓣感覺根據英國醫學研究會（BMRC）感覺功能恢復分級評價標準：81塊分指腹部真皮下血管網皮瓣術后12個月感覺恢復至S0級6塊，S1級60塊，S2級15塊；36塊M形皮瓣術后12個月感覺恢復至S0級3塊，S1級26塊，S2級7塊；42塊S形皮瓣術后12個月感覺恢復至S0級3塊，S1級30塊，S2級9塊；47塊傳統腹部全厚隨意皮瓣術后12個月感覺恢復至S0級3塊，S1級34塊，S2級10塊。

手功能按照中華醫學會手外科學會手功能評定試用標準評價：27例采用分指腹部真皮下血管網皮瓣治療的患者術后12個月手功能恢復至優17例，良6例，可2例，差2例，優良率85%；18例采用M形皮瓣治療的患者恢復至優11例，良4例，可2例，差1例，優良率83%；21例采用S形皮瓣治療的患者恢復至優13例，良5例，可1例，差2例，優良率86%。38例采用傳統腹部全厚隨意皮瓣修復創面者術后12個月手功能恢復至優8例，良20例，可7例，差3例，優良率74%。

分別對比兩組感覺功能恢復評分及手功能評分，感覺功能恢復差異無統計學意義（P=0.680，P=0.747，P=0.962），手功能評分差異有統計學意義（P=0.004，P=0.018，P=0.010）。

3 討論

本研究中三種真皮下血管網皮瓣與傳統腹部全厚隨意皮瓣比較，術后手功能優良率更高，兩者的差異有統計學意義；且皮瓣斷蒂時間在10～14 d，明顯早于傳統皮瓣的21～28 d，皮瓣不臃腫，無需再行皮瓣修薄術及皮瓣分指術。均可一次性修復多個創面，減少了手術次數。真皮下血管網皮瓣因其特殊的成活機制又具有早期斷蒂的特點，對于患者肩、肘、腕、手等部位的功能訓練具有積極作用，而且修薄的皮下脂肪使得皮瓣具有良好的外形，因此相對于傳統腹部全厚隨意皮瓣可以獲得更好的術后療效。本研究中有15塊真皮下血管網皮瓣遠端出現了發紫、張力性水皰等癥狀，我們考慮為皮瓣縫合過緊、皮瓣長寬比例過大，或者出現了血管痙攣，經及時拆除縫線應用活血藥物癥狀緩解。這提示我們術后對于皮瓣情況要勤于觀察，早期處理一般可使皮瓣成活。盡管真皮下血管網皮瓣有較大的長寬比例，但過大也會影響其遠端成活，因此合適的術前設計至關重要。

3.1 真皮下血管網皮瓣的供區選擇

真皮下血管網皮瓣的供區可以來自身體的很多部位，只要局部皮膚完整沒有受過創傷、炎癥等，均可作為皮瓣供區。臨床中首選腹部切取真皮下血管網皮瓣，因為腹部皮膚松弛，供區切口一般可直接縫合，相比于選擇手或者前臂作為供區，腹部位置隱蔽，符合人們日益重視的美觀要求，腹部面積大，可以針對手部創面設計特殊樣式的皮瓣進行修復。以上種種原因使得腹部真皮下血管網皮瓣的臨床應用廣泛。例如周彤等[9]設計了雙蒂腹部真皮下血管網皮瓣修復手指遠節軟組織挫滅傷，取得了良好療效。李永軍等[10]采用髂腹股溝區真皮下血管網皮瓣修復手部創面，也取得了滿意的效果。吳慶[11]使用腹部雙葉帶蒂真皮下血管網皮瓣修復手指皮膚缺損的療效令人滿意。

3.2 真皮下血管網皮瓣的手術操作要點

按照術前設計在腹部進行皮瓣切取，一般來說皮瓣切取面積應比手部創面大10%～20%,這樣可以減小皮瓣張力，也可使患肢有較大的活動范圍。隨意型真皮下血管網皮瓣的長寬比例應控制在2∶1以內，皮瓣下只保留一薄層脂肪組織。Vinh等[7]認為真皮下血管網皮瓣的合適脂肪厚度應為透過脂肪層可以看到真皮下血管網為宜。韓軍濤等[12]認為應將脂肪層修薄至僅保留薄層脂肪顆粒，以可見真皮下血管網為宜。在本研究中我們保留的真皮下血管網皮瓣的脂肪層厚度為2.0 mm，這樣可很好地保護真皮下血管網，避免影響皮瓣血運。在使用分指腹部真皮下血管網皮瓣修復多指皮膚缺損時應使多個皮瓣以手掌為中心呈弧形散開，相互間夾角15°±5°，這樣可以避免相鄰皮瓣之間血運的影響，又便于術中操作，手指也處于一個比較舒服的位置。對于M形腹部真皮下血管網皮瓣，由于涉及到兩個創面，皮瓣切取時不僅要考慮到創面的修復，還應使患肢處于一個舒適的位置。S形真皮下血管網皮瓣進行皮瓣修薄時要注意不能損傷真皮下血管網，皮瓣遠端1/2的脂肪層修薄至2.0 mm左右，近端1/2則為梯形修剪。若是設計成軸型真皮下血管網皮瓣，修薄時不應對軸心血管進行分離、顯露，以免損傷血管分支。無論是哪種皮瓣，皮瓣和手部創面的止血都要充分，以免在皮瓣下形成血腫使皮瓣張力增大，影響皮瓣血運。術后應使用寬膠布固定好患肢，防止患者無意識地移動患肢，造成皮瓣撕脫的嚴重后果。

3.3 真皮下血管網皮瓣的優缺點

腹部真皮下血管網皮瓣與游離皮瓣、肌皮瓣、島狀皮瓣相比具有手術操作簡單、可在基層醫院開展等優點。與傳統腹部全厚隨意皮瓣相比，腹部真皮下血管網皮瓣厚薄合適，斷蒂時間短，大大減少了患者關節僵硬的發生。張寧等[13]采用傳統的W形腹部皮瓣修復手部梭形皮膚缺損，術后斷蒂時間需要1個月，且還需行皮瓣修薄術，這無疑會增加患者的痛苦，影響手功能的恢復。張文濤等[13]采用傳統腹部皮瓣修復手部軟組織缺損時斷蒂時間達到4～6周。本研究中的三種真皮下血管網皮瓣10～14 d的斷蒂時間，與之相比具有明顯優勢。這可能與保護了真皮下血管網的供血系統，及去掉了多余的脂肪起到了減負的作用有關。皮瓣長寬比例大，在修復復雜創面時具有明顯優勢。有研究報道傳統腹部隨意皮瓣，為保障術后皮瓣血供，皮瓣長寬比例最大為1.5∶1[14]，而本研究中設計的隨意型真皮下血管網皮瓣的長寬比例可達2∶1。此外，腹部供區位置隱秘，可滿足人們的美觀要求，皮瓣色澤良好，外形平整，質地柔軟，是修復面部及四肢創面一種較理想的皮瓣。當然真皮下血管網皮瓣也存在一些缺點。例如皮瓣的感覺恢復不滿意，皮瓣局部溫度低容易凍傷，耐磨性差，用腹部真皮下血管網皮瓣修復手部創面后局部容易長毛發。盡管有這些缺點存在，在臨床工作中，真皮下血管網皮瓣仍然是一個良好的選擇。

綜上所述，我們認為對于多個手指的指腹或指背皮膚缺損，采用分指腹部真皮下血管網皮瓣修復是一個非常好的選擇。該術式操作簡單，皮瓣外形好，可以早期斷蒂進行功能訓練。對于手背和指背聯合皮膚缺損，選用M形真皮下血管網皮瓣效果良好，該皮瓣可一次性完成手背和指背不規則創面的修復，減少了手術次數。對于手的掌背側或多手指套狀皮膚缺損創面，采用腹部S形真皮下血管網皮瓣可一次性修復手的掌背側或手指套狀皮膚缺損。這三種類型的腹部真皮下血管網皮瓣，適用范圍廣、手術操作簡單、皮瓣成活率高，能夠早期功能訓練，相較于傳統的腹部全厚隨意皮瓣有更好的臨床療效，值得臨床推廣應用。