新型肩關節鏡套筒輔助下治療肱二頭肌長頭肌腱炎及其近端保留與否療效分析

栗寶鵬，張建磊，駱淑娥，周鵬，史林

（1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第940醫院 運動醫學科，甘肅 蘭州 730050；2.中國人民解放軍空軍軍醫大學附屬西京醫院 骨科，陜西 西安 710032；3.中國人民解放軍第96604部隊醫院 骨科，甘肅 蘭州 730030）

隨著我國逐漸進入高齡化社會，肩關節疼痛也明顯呈上升趨勢，其中肩關節退行性改變導致肩峰下撞擊綜合征的患者明顯增多，除肩關節周圍性粘連所引起肩關節疼痛及活動受限外，肩關節疼痛最為常見的原因就是肱二頭肌長頭肌腱（Long Head of Biceps Tendon，LHBT）炎[1]。該病主因肩峰下撞擊征導致LHBT繼發性損傷合并肩峰下滑囊炎[2-3]。早期可通過口服非甾體類藥物、理療以及局部封閉等行保守治療，如癥狀仍不能有效緩解且影響日常活動時，則需要手術治療[4]。目前，微創肩關節鏡手術已成為處理此類病癥的主流，由于創傷小、術后恢復快，現已成為治療肩關節疾病的首選方案[5]。現階段多數專家對LHBT固定已達成共識，但LHBT近端是否切除未有統一標準。本研究通過創新改進肩關節鏡套筒，簡化了手術操作步驟，減少了術中副損傷，縮短了手術時間。同時回顧性分析驗證了對于保守治療無效、年齡＜55歲的患者，采用鏡下外排錨釘固定肱二頭肌長頭肌腱的手術方案效果理想，對比了兩組肌腱近端保留與否的功能評分數據，供廣大醫師在臨床治療中參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2020年1月-2021年9月我科收治的54例肱二頭肌長頭肌腱炎患者的臨床資料進行回顧性分析。其中2020年1月-12月的病例為保留組，2021年1月-9月的病例為切除組。

入選標準：⑴年齡＜55歲，查體：患肢結節間溝壓痛、Speed試驗和（或）Yergason’s試驗均（+）；⑵MRI檢查：肩峰下撞擊綜合征，可見LHBT周圍有少量積液滲出，LHBT輕度損傷但形態完整；⑶超過半年保守治療但效果欠佳，已嚴重影響患者日常生活。排除標準：⑴有肩關節結核、PVNS等肩關節病史者；⑵合并頸椎病病史；⑶外傷致LHBT完全斷裂；⑷肩袖損傷需行肩袖修補術。

1.2 改良型肩關節鏡套筒

我科對現階段常用的關節鏡套筒進行改良，并于2021年8月申請實用新型專利（專利申請號：202121980356.8）（圖1）。與現有技術相比，有益效果是：術中使用尖刀片在肩關節皮膚上做一個小切口，使套筒本體能夠插入。當套筒本體到達指定位置后，轉動轉桿，使得卡塊底部與滑環頂部的卡接消失。然后轉動滑環，滑環的轉動帶動第一齒輪和連接桿的轉動，連接桿的轉動帶動卡殼的轉動，從而使若干個卡殼同時展開。接著反方向轉動轉桿，使卡塊與滑環卡接，對展開后的卡殼進行固定，從而利用卡殼的展開對插入肩關節后的套筒本體進行限位，保證在操作或者更換器械時不會發生套筒本體脫落或者入路通道閉合等諸多不便。很大程度保證術者在手術過程中的視野清晰度，減少操作副損傷，縮短手術時間。

圖1 改良型肩關節鏡套筒結構示意圖

1.3 手術方法

選擇全麻聯合臂叢神經阻滯麻醉，首選側臥位，配合肩關節專用牽引架置患肩外展45°、前屈10°位，用3～5 kg秤砣做上臂牽引。于前上、前下、外側、后方四個入路建立好通道后插入改良型肩關節鏡套筒固定。首先進行常規肩關節鏡檢查：探查肩袖有無損傷、盂肱韌帶有無損傷、前下盂唇有無損傷及上盂唇從前至后（Superior labrum anterior and posterior，SLAP）有無損傷、肱骨頭后外側骨性缺損（Hill-Sach損傷）。探查完畢后，經前方入路套筒內使用等離子刀、刨刀清理關節腔內充血滑膜組織。病變滑膜必要時需行病理檢查。探鉤自前下方入路探查LHBT，可見其結節間溝處表面充血，局部毛糙或少于1/3處破裂，診斷明確后在后側肩峰下入路行肌腱固定術。探查肩袖無破損后使用磨鉆行肩峰下減壓成形術。再經外側入路切口旁1.0～2.0 cm處建立輔助通道，使用刨刀及等離子刀均可快速通過套筒進入切除周圍炎性組織，使用鞘針或探鉤暴露LHBT后使用等離子刀將LHBT腱鞘分離。從前方入路套筒中插入交換棒，使用鞘針將LHBT從原結節間溝處剝離，并在結節間溝遠端約2/3處使用磨鉆制作新鮮骨床，使用翹頭過線器穿過LHBT將Orthocord縫線（Johnson&Johnson公司）帶入，再使用抓鉗通過前方入口將縫線引出，通過盂肱橫韌帶從肩關節前方再次行過線器穿刺肱二頭肌肌腱，在前方將Orthocord縫線抓出，在結節間溝遠端約2/3處、岡上肌肌腱下約10.0 mm處，將捆扎LHBT的縫線穿過一枚直徑5.5 mm的雙線外排錨釘保持等張后收緊所有縫線，打入結節間溝大結節遠端后切除所有縫線。探鉤再次入鏡檢查肌腱固定是否牢靠，最后切除組患者再次進入關節腔使用等離子刀將LHBT近端切除（圖2-9）。

圖2，3 MRI檢查可見肱二頭肌長頭肌腱周圍積液滲出，岡上肌腱尚可；圖4 關節鏡下可見關節腔內肱二頭肌長頭肌腱紅腫且部分損傷；圖5 肩峰下使用Orthocord縫線將肱二頭肌長頭肌腱捆扎；圖6 使用外排錨釘固定于結節間溝處；圖7 將肱二頭肌長頭肌腱自關節腔內離斷；圖8，9 復查MRI查看肱二頭肌長頭肌腱固定術后是否牢靠

1.4 術后處理

兩組常規行全身麻醉護理，術后需行抱枕支具外固定防止患肢上舉。術后次日康復醫師對患者行肩關節被動抬高活動及“鐘擺”活動訓練，防止肩關節粘連。術后4周在醫生指導下進行肩關節主動抬高及肘關節屈伸訓練；術后6周囑患者行肩關節的抗阻肌力訓練；術后3個月復查后視情況行肩關節全范圍活動訓練，明確患者復診時間。

1.5 評價標準

術后患者無特殊不適即可行核磁檢查評估固定肌腱的錨釘位置及肌腱有無滑脫，囑患者術后3個月、6個月、12個月時間節點復診，做肩關節核磁檢查以評估LHBT愈合情況。數據采集后通過疼痛VAS評分、Constant-Murley肩關節功能評分、美國肩肘外科醫師ASES評分及美國加利福尼亞大學洛杉磯分校UCLA評分來評估兩組肩關節的功能恢復情況。

1.6 統計學方法

匯總數據后采用GraphPad Prism 8軟件進行分析。計量相關數據采用均數±標準差（±s）表示，使用t檢驗方法及重復測量資料的方差分析方法進行定量資料的分析；計數資料分析采用χ2檢驗方法，P＜0.001表示差異有統計學意義。

2 結果

本組患者術后均獲 3～14個月隨訪。兩組術后隨訪評分相比術前差異有統計學意義（P＜0.001）；組間數據比較，在術后 3個月、6個月隨訪時，切除組UCLA及VAS評分較保留組有所提升，差異有統計學意義（P＜0.001）；12個月隨訪時兩組所有評分差異均無統計學意義（P＞0.05，表1-4，圖10，11）。

表1 兩組各時間點VAS的差異比較（±s）

表1 兩組各時間點VAS的差異比較（±s）

注：兩組術前及術后12個月組間比較差異無統計學意義；兩組術后3個月、6個月組間比較差異有統計學意義；▲兩組術后3個月與術前組內比較差異有統計學意義；△兩組術后6個月與術后3個月組內比較差異有統學計學意義；◆兩組術后12個月與術后6個月組內比較差異有統計學意義（P＜0.001）

組別 術前 術后3個月 術后6個月 術后1 2個月保留組 8.0 3±1.0 2 5.9 5±0.9 6▲ 3.8 7±0.8 2△ 1.2 6±0.7 4◆切除組 7.9 1±1.1 9 5.1 3±1.1 7▲ 3.3 1±0.9 1△ 1.5 3±0.6 6◆t值 1.9 2 0 -4.2 5 0 -1.8 2 0 -0.4 8 0 P值 0.2 3 3 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 9 7

表2 兩組各時間點ASES的差異比較（±s）

表2 兩組各時間點ASES的差異比較（±s）

注：兩組術前及術后組間比較差異無統計學意義；▲兩組術后3個月與術前組內比較差異有統計學意義（P＜0.001）；△兩組術后6個月與術后3個月組內比較差異無統計學意義；◆兩組術后12個月與術后6個月組內比較差異無統計學意義

組別 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月保留組 16.01±5.94 27.36±6.12▲ 30.83±4.19△ 34.15±2.37◆切除組 16.32±5.83 26.38±6.46▲ 29.90±4.66△ 33.82±2.89◆t值 0.950 -1.050 -1.030 0.920 P值 0.180 0.144 0.130 0.167

表3 兩組各時間點Constant的差異比較（±s）

表3 兩組各時間點Constant的差異比較（±s）

注：兩組術前及術后組間比較差異無統計學意義；▲兩組術后3個月與術前組內比較差異有統計學意義（P＜0.001）；△兩組術后6個月與術后3個月組內比較差異無統計學意義；◆兩組術后12個月與術后6個月組內比較差異無統計學意義

組別 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月保留組 38.99±10.21 56.43±10.72▲ 65.11±10.34△ 85.19±7.04◆切除組 40.51±10.57 55.63±10.26▲ 63.14± 9.89△ 83.93±6.54◆t值 2.250 -0.500 2.160 1.980 P值 0.206 0.089 0.192 0.146

表4 兩組各時間點UCLA的差異比較（±s）

表4 兩組各時間點UCLA的差異比較（±s）

注：兩組術前及術后12個月組間比較差異無統計學意義；兩組術后3個月、6個月組間比較差異有統計學意義；▲兩組術后3個月與術前組內比較差異有統計學意義；△兩組術后6個月與術后3個月組內比較差異有統計學意義；◆兩組術后12個月與術后6個月組內比較差異有統計學意義（P＜0.001）

組別 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月保留組 15.95±2.21 27.15±2.89▲ 28.38±2.97△ 33.25±2.19◆切除組 16.79±2.35 22.57±2.98▲ 24.65±4.09△ 32.46±2.51◆t值 0.780 -5.630 -4.960 -0.260 P值 0.213 0.000 0.000 0.062

圖10 兩種術式UCLA評分對比

圖11 兩種術式VAS評分對比

3 討論

肱二頭肌長頭肌腱炎可分為原發性與繼發性，原發性多見于如投擲運動員、過肩勞動的工人等，其工作方式易使肌腱受到機械壓力產生磨損，甚至后期會造成肌腱撕裂[4]。而繼發性多見于肩峰下撞擊綜合征、SLAP損傷、色素沉著絨毛結節滑膜炎及肩袖損傷等肩關節病變基礎上。此類損傷易與其他疾病混淆，未正確治療可能會加重LHBT的炎癥反應，后期易引起肩關節周圍性粘連。

3.1 治療方法

LHBT炎明確診斷后首選保守治療。急性期需減少活動量，尤以手臂過度外展動作為主；可適量服用非甾體類藥物及針灸、貼膏、頻譜儀等理療方案對癥治療。對于肌腱近端的局限性病理改變，肩關節腔內及肩峰下滑囊行封閉治療（如曲安奈德/復方倍他米松+玻璃酸鈉+利多卡因）可有效緩解肩關節疼痛。此時需注意避免直接肌腱注射以防肌腱損傷加重[5]。

如系統保守治療超過3個月效果不佳的患者，且已嚴重影響患者的日常生活及工作能力，可考慮行肩關節鏡下手術治療。此次研究中所有患者年齡均小于55歲[6]，屬于中青年患者，考慮到此類患者術后功能要求較高，為避免出現大力水手癥，故采用肌腱固定術治療[7-8]。手術的目的在于重建肌腱的起點，減少肌腱與結節間溝骨性組織的磨損。應用帶線外排錨釘固定肌腱的優勢在于：⑴肩關節鏡手術對肩關節周圍軟組織創傷小，同時可全面對肩峰下間隙進行相關診療；⑵有學者通過對擠壓螺釘和縫線錨釘固定肌腱的生物力學研究發現兩者并無明顯區別，且外排錨釘可將肌腱均勻壓于骨床，利于骨腱愈合，同時可避免LHBT反復摩擦所造成的磨損以減少炎性反應[9-11]；⑶使用部分可吸收Orthocord縫線捆扎LHBT的方法可避免因穿刺肌腱致使LHBT斷裂造成手術失敗的風險[12]。

3.2 肩關節鏡套筒改進的目的

術者在進行肩關節手術的過程中，手術通道的建立以及維持尤為重要，是關乎整個手術成敗的關鍵。通道的成功建立既能大大縮短手術時間，維持關節內充盈生理鹽水的壓力，又保證了術者有足夠清晰的視野，特別是對于一些復雜的病例。這就要求手術通道需要具備穩定性高、視野清晰、固定牢靠等特點，這種肩關節套筒主要通過外部尖端螺紋刺入皮膚，建立通道后將手術器械插入其中進行鏡下操作。但其固定不穩，容易在操作過程中脫出手術入路通道，重新建立通道不但增加手術時間，還增加手術風險，臨床醫生苦不堪言，又沒有有效的解決辦法。我們開展的改良型肩關節鏡套筒，能夠保證在操作或更換器械時不會發生套筒本體脫落或入路通道閉合等不良情況，很大程度上保證術者在手術過程中手術視野清晰，減少手術操作副損傷，縮短手術時間，簡化操作流程。

3.3 肌腱近端保留與否的爭議

對于肌腱近端是否切除，有學者研究發現防止肱骨頭向前上方移動的主要結構為肱二頭肌長頭肌腱，如行LHBT近端切除后，可能因盂肱關節解剖結構的改變造成LHBT對盂肱關節的失穩[12]。Streit JJ等[13]認為LHBT在原腱溝內因空間狹窄受到擠壓而產生癥狀。有學者曾對LHBT腱鞘是否行清理減壓進行了對照研究，在術后VAS評分上及功能改善程度等指標上，鞘膜切開組較鞘膜未切開減壓組有明顯好轉[14-15]。有學者曾對LHBT近端的保留與否做了對照研究[16-17]。此次研究結合改良型肩關節套筒，分析行肌腱固定術后是否對LHBT行腱鞘近端切除對預后的影響。兩組術后3個月、6個月在門診隨訪時，保留組UCLA評分優于切除組（P＜0.001），考慮為保留組在UCLA評分前屈肌力的測試中，未明顯影響肱二頭肌的正常解剖結構，肱骨頭未見明顯上移，故前屈力量并未受到明顯影響；在VAS評分上，切除組在術后3個月、6個月時評分低于保留組，考慮為切除肱二頭肌近端后減少了周圍炎性組織的反復發作。故此肌腱固定術的成功點在于需解除LHBT鞘膜的壓迫，同時清除周圍炎性組織。在保留LHBT近端肌腱時，患者前屈功能恢復在早期有優勢。而切除LHBT近端肌腱時，患者早期疼痛較輕，有利于功能訓練，且作者在隨訪切除組病例中未見Popeye畸形患者。術后1年隨訪兩組功能及疼痛評分上未見明顯區別。

綜上所述，微創關節鏡治療本身對組織的激惹較小，術后患者恢復速度快，預后較好，是近年來比較主流的手術理念和方案[18]。肱二頭肌長頭肌腱炎在中青年患者保守治療無效的情況下，我科選擇手術治療。但同時我們對醫療器械及相關手術操作進行了改良，為求患者能夠獲得更好的預后。本研究在對肩關節鏡套筒優化改良的基礎上，輔助行外排錨釘固定肌腱術。使術者在操作過程中更加簡單，視野更加清晰，能夠優化手術流程，可明顯縮短手術時間。同時針對肌腱近端保留與否，我們也做了兩組對比研究，進一步確認預后兩者并無差異，廣大醫生可根據情況進行選擇。