出院準備度評分及出院指導質量評分與心房顫動導管消融術后復發的關系及預測效能

肖唯，帥維，陳靜茹，馬紅梅

1 武漢大學人民醫院心內科，武漢 430060；2 武漢大學人民醫院老年病科

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常，其在世界范圍內的發病率和患病率呈上升趨勢。此外，房顫的發病與年齡相關，在老齡化人口中日益增多。2016年的一項流行病學調查研究顯示，房顫影響著全球約3 400萬人，預計到2060年，僅在歐洲就有超過1 800萬名房顫患者［1］。根據《中國心血管健康與疾病報告2019》數據顯示，預計到2022年，中國房顫人群數將達到12.2百萬人。房顫不僅會嚴重影響患者的生活質量，還會顯著增加患者的致死率和致殘率。目前，對于抗心律失常藥物難治性的癥狀性房顫患者，建議采用導管消融治療［2］，術后有一定程度的復發率，其中陣發性房顫的復發率在30%左右，持續性房顫的復發率在50%左右［3］。既往研究［4］顯示，年齡、房顫持續時間、左房大小、炎癥指標、心衰等可能與房顫導管消融術后復發相關。此外，一些成熟的評分系統旨在預測導管消融后的心律轉歸，包括CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分、CAAP-AF和APPLE評分等已經顯示出適度的預測能力［5］，但目前仍無有效的預測指標應用于臨床。出院準備度是患者對是否做好出院準備的一種感知，出院指導質量是醫護人員通過各種形式讓患者及其家屬獲得醫療照護的重要信息，且出院指導質量是出院準備度的重要影響因素［6］。既往大量研究［7］顯示，提高患者出院準備度和出院指導質量能夠改善患者預后，減少再入院率。然而，出院準備度和出院指導質量與房顫導管消融術后復發是否有關還不明確。本研究旨在探討出院準備度評分和出院指導質量評分與房顫導管消融后復發的相關性，并評估了其預測效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年9月—2019年9月于武漢大學人民醫院心內科行導管消融治療的房顫患者275例。納入標準：患者均符合房顫導管消融的適應證。排除標準：長期持續性房顫或永久性房顫；心肌梗死或心臟手術3個月；左心房直徑＞55 mm；既往有心律失常射頻消融術或心臟器械植入史；嚴重肝腎損害；出血性疾病；妊娠或哺乳期；預期壽命＜1年；嚴重貧血；營養不良，自身免疫性或炎癥性疾病。其中患者男170例、女105例，年齡（59.63±10.16歲）；持續性房顫患者62例（22.5%），陣發性房顫患者（77.5%）。合并高血壓、冠心病、糖尿病、卒中或TIA分別為168（61.1%）、63（22.9%）、50（18.2%）、21例（7.6%）。隨訪1年，根據術后是否復發［導管消融術后3個月后監測到有癥狀的房顫或無癥狀的超過30 s的房性心律失常（房顫、房撲或房速）［1］］分為復發組84例，未復發組191例。復發組患者中，男53例、女31例，年齡（60.55±9.89）歲，BMI（25.55±1.34）kg/m2，左心房內徑（37.68±5.63）mm，左 心 室 射 血 分 數（57.92±2.85）%，CHADS2評分（1.05±0.84）分，CHA2DS2-VASc評分（1.77±1.27）分，有持續性房顫24例，合并高血壓52例、糖尿病12例、冠心病20例、卒中或TIA 8例；未復發組患者中，男117例、女74例，年齡（59.23±10.27）歲，BMI（25.21±2.63）kg/m2，左心房內徑（36.12±5.34）mm，左 心 室射 血分 數（57.47±3.29）%，CHADS2評分（0.99±0.85）分，CHA2DS2-VASc評分（1.73±1.22）分，有持續性房顫38例，合并高血壓116例、糖尿病38例、冠心病43例、卒中或TIA 13例。兩組年齡、性別、BMI、房顫類型、左心室射血分數、CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分及高血壓、糖尿病、冠心病、卒中或TIA等方面相比差異無統計學意義（P均＞0.05）。本研究獲得武漢大學人民醫院醫學倫理委員會批準，患者術前均簽署知情同意書。

1.2 出院準備度評分、出院指導質量評分的測算出院前采用出院準備度評分量表及出院指導質量量表對患者進行出院準備度評分、出院指導質量評分。出院準備度評分量表包含4個維度（自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持），23個條目，Cronbach′s α系數為0.99。第一個條目不計入總分，其余條目為0～10分，量表總得分范圍為0～220分，得分越高說明出院準備度越好［8］。出院指導質量量表包括3個維度（出院前需要的內容、患者出院前實際獲得的內容、指導技巧及效果），24個條目。患者出院前需要的內容和患者出院前實際獲得的內容形成配對的6組，患者實際獲得的內容得分減去患者需要的內容得分為“內容差”維度。通過計算“獲得內容”和“指導技巧及效果”2個維度的總分來衡量出院指導的質量，每個條目采用0～10分計分方式，得分越高指導質量越好［9］。

1.3 統計學方法采用SPSS20.0統計軟件。數據正態分布檢驗采用K-S檢驗，符合正態分布的計量資料采用±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗；兩組計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher′s精確檢驗。采用Logistic回歸分析房顫復發的影響因素。采用受試者工作特征曲線（ROC）評估出院準備度評分和出院指導質量評分對房顫導管消融術后復發的預測效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出院準備度評分和出院指導質量評分與房顫導管消融術后復發的關系復發組、未復發組出院準備度評分分別為（137.54±41.58）、（160.2±30.18）分，出院指導質量評分分別為（126.95±21.39）、（144.39±18.78）分，兩組比較，t分別為–4.501、–6.792，P均＜0.05。

單因素Logistic回歸分析顯示，左心房內徑、出院準備度評分及出院指導質量評分與房顫導管消融術后復發相關（P均＜0.05），詳見表1。將年齡、左心房內徑、出院準備度評分和出院指導質量評分進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示出院準備度評分和出院指導質量評分是房顫導管消融術后復發的獨立影響因素，OR（95%CI）分別為0.991（0.982～1.0）、0.963（0.947～0.979），P均＜0.05。

表1 房顫導管消融術后復發的單因素Logistic回歸分析結果

2.2 出院準備度評分和出院指導質量評分對房顫導管消融術后復發的預測效能出院準備度評分預測房顫導管消融術后復發的AUC為0.674，最佳界值為124.5，敏感度和特異度分別為91.1%、51.2%。出院指導質量評分預測房顫導管消融術后復發的AUC為0.731，最佳界值為126.5，敏感度和特異度分別為82.2%、59.5%（見圖1）。

圖1 出院準備度評分和出院指導質量評分預測房顫復發的AUC

3 討論

近年，一些評分系統，如CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評 分、CAAP-AF和APPLE評分等越來越多的被用于預測房顫導管消融術后復發。CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分最初是用于評估非瓣膜性房顫患者血栓栓塞的風險。有研究［5］發現，CHA2DS2-VASc評分是陣發性房顫左房消融預后的獨立預測因子，與CHADS2具有相似的預測價值。然而，兩者的預測的精確度一般。CAAP-AF和APPLE評分是臨床上較新穎的用于預測房顫導管消融術后復發風險的評分方法，但與CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分系統一樣，CAAP-AF評分和APPLE評分用于房顫者預測導管消融術后復發的能力有限，尚需要結合其他指標來進一步評估［8］。本研究未發現CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分與房顫消融術后復發相關。

出院準備度評分量表和出院指導質量評分量表是醫護人員用來評估出院患者是否做好出院準備及獲得醫療照護信息的接受程度。既往研究［9］顯示，慢性病患者出院準備度評分和出院指導質量評分越高，出院后再入院率越低。出院準備度評分和出院指導質量評分與房顫導管消融術后預后的關系還不明確。2016 ESC房顫指南指出對新診斷的房顫患者進行綜合管理，包括：急性心率/節律控制、誘發因素管理、卒中風險評估、心率以及癥狀的評估可以提高患者的生活質量、改善預后。房顫患者的自我管理可顯著提高陣發性房顫患者的生活質量，改善其心率、血壓狀況，并提高他們的自我效能［10］。因此我們猜測房顫導管消融術后患者的出院準備度評分和出院指導質量評分與其復發相關。本研究通過1年的隨訪研究發現，出院準備度評分和出院指導質量評分與房顫消融術后復發相關。出院準備度評分和出院指導質量評分越高的房顫患者，其房顫消融術后復發的概率越低。原因可能與房顫患者出院后的自我管理有關，出院準備度評分和出院指導質量評分高的患者對疾病和藥物的認知程度越高，對服藥的依從性及隨訪的依從性越好，這都有助于減少房顫消融術后的復發。此外，既往研究［11］證實，房顫導管消融術后復發還可能與性別、體質量和左心房大小有關。本研究未發現房顫消融術后復發與性別和體質量相關，但本研究證實左心房內徑增大會增加房顫患者導管消融術后的復發率。

本研究中出院準備度評分和出院指導質量評分預測房顫復發的ROC下面積分別為0.674和0.731，說明二者均可預測房顫消融術后復發，與出院準備度相比，出院指導質量預測房顫消融術后復發的準確度更高。說明醫護人員通過提高出院指導質量可以降低房顫消融術后的復發率。

綜上所述，出院準備度評分和出院指導質量評分與房顫消融術后復發有關，可以用于預測房顫消融術后復發，可能可以作為房顫消融術后復發的預測指標應用于臨床。然而本研究是單中心研究，樣本量小，會造成的選擇偏倚，從而產生統計學誤差。因此，還需前瞻性的多中心臨床研究進一步證實。