糖化血紅蛋白控制達標的急性心肌梗死患者發生應激性高血糖危險因素分析和風險預測模型構建

李其華，陳宇，易秋艷，徐廣納，王曉迪

柳州市人民醫院全科醫學科，廣西 柳州 545006

急性心肌梗死（AMI）是指在冠狀動脈不穩定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發血栓形成，導致冠狀動脈管腔持續、完全閉塞，相應支配區域的心肌發生急性缺血壞死，可引起泵功能衰竭、心源性休克等嚴重并發癥，致殘率和致死率高，是臨床上最常見的危急重癥。其主要救治措施為實施直接經皮冠狀動脈介入術（PCI）開通梗塞血管，重建血運。目前直接PCI已廣泛開展，但盡管如此，AMI患者仍有較高的病死率。應激性高血糖（SHG）是指機體在遭受嚴重疾病、創傷、感染等應激情況下出現血糖相對于基線狀態異常升高的現象。研究［1-4］表明，AMI早期常合并SHG，不管有無糖尿病，發生SHG后其死亡風險將明顯升高。因此，探索SHG的危險因素，建立風險預測模型，及時識別SHG高風險患者，提前制定防治措施，對改善AMI的預后有重要的臨床價值。然而，目前關于糖化血紅蛋白（HbA1c）控制達標的AMI患者SHG風險預測模型未見有報道。本研究通過分析HbA1c達標的AMI患者發生SHG的危險因素，建立風險預測模型，指導臨床AMI的救治工作，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2015年1月—2018年10月柳州市人民醫院心血管內科符合納入標準的AMI患者433例，其中發生SHG（入院次日清晨空腹血糖≥7.0 mmol/L且HbA1c＜6.5%）71例（SHG組），未發生SHG 362例（非SHG組）。納入標準：符合AMI診斷標準（持續胸痛＞30 min；2個或2個以上相鄰的胸導聯ST段上抬＞0.2 mV或肢導聯ST段上抬＞0.1 mV；胸痛發作＜24 h；心肌損傷標記物升高）；入院測HbA1c＜6.5%；入院后實施直接PCI成功（梗死相關血管遠端血流達TIMI 3級，殘余狹窄＜30%）。排除標準：嚴重的呼吸系統疾病；嚴重肝腎功能不全；結締組織疾病；重度貧血、惡病質等嚴重臨床狀態；病歷資料不完整；研究人員認為不宜納入本研究的患者。本研究經醫院倫理審查委員會審批通過。

1.2 HbA1c控制達標的AMI患者發生SHG的危險因素分析和風險預測模型的構建方法記錄入選患者基線臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、血脂異常史、梗死部位、入院Killip泵功能分級、嚴重冠脈病變（主要冠狀動脈或其主要分支直徑狹窄≥70%）支數；實驗室檢查項目：心肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞計數（WBC）、空腹血糖、HbA1c、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）。

采用SPSS25.0統計軟件。對計量資料行Shapiro-Wilk法正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。通過單因素分析選出SHG組和非SHG組之間有統計學意義的變量，納入多因素Logistic回歸分析，得出SHG的獨立危險因素。建立基于獨立危險因素的Logistic回歸風險預測模型，采用Hosmer-Lemeshow（H-L）檢驗判斷風險預測模型的擬合優度。根據風險預測模型計算所有患者風險分值，以風險分值為檢驗變量，SHG為狀態變量，繪制受試者工作特征曲線（ROC），以判斷模型的預測效度。以約登（Youden）指數最大時的風險分值為最佳界點，確定其敏感度和特異度，計算其陽性預測值和陰性預測值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響SHG的危險因素SHG組和非SHG組性別、吸煙、高血壓、血脂異常、梗死部位、嚴重冠脈病變支數、入院cTnI、入院CK-MB、TC、LDL-C、HDL-C、TG、hs-CRP比較，差異無統計學意義（Z/χ2分別為0.396、0.564、0.689、0.232、0.623、1.611、-0.681、-0.185、-0.538、-0.740、-0.065、-1.329、-1.148，P均＞0.05）。SHG組年齡大于非SHG組，糖尿病史多于非SHG組，入院Killip泵功能分級≥3級發生率、空腹血糖、HbA1c、WBC計數高于非SHG組，差異有統計 學 意 義（Z/χ2分 別 為-2.338、4.947、14.585、-2.656，P均＜0.05）。

以是否發生SHG為因變量（賦值：是=1，否=0），以年齡（賦值：實測值）、糖尿病史（賦值：是=1，否=0）、入院Killip泵功能分級≥3級（賦值：是=1，否=0）、WBC計數（賦值：實測值）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、糖尿病史、入院Killip泵功能分級≥3級、WBC計數為SHG的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表1。

表1 影響SHG的多因素Logistic回歸分析結果

2.2 SHG風險預測模型及其預測AMI患者發生SHG的效能基于獨立危險因素建立的Logistic回歸模型為LogitP=-4.839+0.028×（年齡）+1.631×（糖尿病史）+1.562×（入院Killip泵功能分級≥3級）+0.116×（WBC計數）。H-L擬合優度檢驗結果顯示，χ2=8.892，P=0.351，提示本模型擬合優度較高。風險分值預測SHG的ROC下面積為0.670（95%CI：0.599～0.741，P＜0.01），提示本模型預測效度中等。Youden指數最大值為0.273，風險分值最佳界點為–1.63，敏感度為0.577，特異度為0.696。根據最佳界點預測患者是否發生SHG，當分值≥-1.63判斷為會發生SHG，分值＜-1.63判斷為不會發生SHG，經計算陽性預測值為26.45%（41/155），陰 性 預 測 值 為89.21%（248/278）。見圖1。

圖1 SHG風險預測模型預測AMI患者發生SHG的ROC圖

3 討論

研究［1］發現，AMI患者無論是否合并糖尿病，其發病早期均常出現SHG，AMI合并SHG的發生率為25%～50%。AMI早期血糖輕度升高可以增加缺血心肌細胞的能量供應，減少心肌損傷，防止梗死面積擴大，但血糖顯著升高會對機體產生有害作用，包括代謝紊亂、高凝狀態、加重炎癥反應、增強氧化應激、血管內皮功能障礙、無復流和慢復流等病理生理改變［2-7］，導致惡性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克甚至死亡等［8］。因此，AMI合并SHG的患者預后較差。KORACEVIC等［9］報道，AMI合并SHG患者住院死亡率是無SHG患者的3.6倍。LAZAROS等［10］研究發現，非糖尿病AMI患者在合并SHG時，1年內全因死亡、非致死性心肌梗死、心源性休克和再次PCI的發生率顯著升高。因此，探索SHG危險因素，構建風險預測模型，提前制定防治措施，對改善AMI患者預后有重要意義。

趙振燕等［11］報道，高齡與SHG發生風險密切相關。隨著年齡增長，糖代謝能力下降，機體發生應激反應時容易引起糖代謝紊亂，導致血糖升高。目前國內有關SHG的研究對象多為非糖尿病患者，對糖尿病患者的分析較少。本研究將HbA1c＜6.5%的糖尿病患者和非糖尿病患者均納入分析，結果顯示，年齡是AMI患者發生SHG的獨立危險因素。SHG組患者年齡大于非SHG組患者。年齡每增加1歲，SHG發生風險升高至1.028倍（95%CI：1.006～1.051）。

本研究結果顯示，糖尿病史是SHG發生的獨立危險因素。SHG組患者糖尿病史多于非SHG組。有糖尿病史的AMI患者發生SHG風險是無糖尿病史患者的5.111倍（95%CI：1.384～18.867）。2型糖尿病重要病理生理機制是胰島素抵抗，表現為機體對胰島素敏感性下降，在AMI作為應激源的刺激下，通過神經內分泌、炎癥反應等多種途徑，胰島素抵抗進一步加重，因此有糖尿病史的AMI患者，即使平時血糖控制良好，在應激狀態下也更容易發生血糖升高。急性心力衰竭和心源性休克是AMI嚴重并發癥，也是SHG的重要原因。本研究結果顯示，入院Killip泵功能分級≥3級、入院WBC升高是發生SHG獨立危險因素。SHG組患者入院Killip泵功能分級≥3級發生率、入院WBC計數明顯高于非SHG組。與入院Killip泵功能分級＜3級患者比較，入院Killip泵功能分級≥3級患者發生SHG風險升高至4.768倍（95%CI：1.499～15.167）。WBC計數每增加1個單位，SHG發生風險升高至1.123倍（95%CI：1.034～1.219）。與張建維等［12］研究結論一致。嚴重心力衰竭和心源性休克引起的應激反應，通過興奮交感神經系統和內分泌系統，引起兒茶酚胺、糖皮質激素、甲狀腺激素、胰高血糖素等應激激素分泌增加，加速肝糖原、脂肪和蛋白質分解，并可增強胰島素抵抗，引起血糖升高。李英梅等［13］研究也發現，存在SHG的AMI患者心力衰竭發生率高于非SHG患者，而血清皮質醇、生長激素、胰高血糖素、促腎上腺皮質激素（ACTH）等應激激素水平亦高于非SHG患者。炎癥因素在AMI發病過程中起重要作用，而壞死心肌作為強致炎物質，又加重了局部及全身炎癥反應，繼而引起惡性循環。在AMI應激狀態下，人體釋放WBC以及CRP、白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子增多，刺激神經內分泌系統使胰島素拮抗激素分泌增加，并通過干擾胰島素信號的傳導導致胰島素抵抗而產生SHG［14］。因此入院Killip泵功能分級≥3級、入院WBC可作為SHG發生的預測因子。

目前關于AMI患者發生SHG的風險預測模型未見有報道。本研究納入年齡、糖尿病史、入院Killip泵功能分級≥3級、WBC計數共4個獨立危險因素，以此建立SHG風險預測模型。擬合優度檢驗P=0.351。ROC下面積為0.670（95%CI：0.599～0.741，P＜0.01）。根據最佳界點預測，敏感度為0.577，特異度為0.696。提示本模型擬合優度高，具有中等預測效度。本模型包含了人口統計學、基本病史、主要癥狀和體征、主要病理生理指標，比較全面反映了患者入院時的病情，模型變量容易獲得，可操作性強。

綜上所述，年齡、糖尿病史、入院Killip泵功能分級≥3級、WBC計數為AMI患者發生SHG的獨立危險因素，基于獨立危險因素建立的風險預測模型對AMI患者發生SHG的預測效度中等，敏感度和特異度較高，簡單實用，可為臨床救治工作提供指導，改善AMI患者預后。但本研究樣本量較小，并且為單中心研究，存在一定局限性，有待在后續研究中增加樣本量，開展多中心聯合研究進一步證實本結論。