福州市醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的空間格局及影響因素

陳舒婷，黃悅翎，曼力開·阿色伊汗，吳聘奇

（1.蘭州大學 資源環(huán)境學院，甘肅 蘭州 7 3 0 0 0 0；2.中國農(nóng)業(yè)大學 土地科學與技術學院，北京 100193；3.華中師范大學 城市與環(huán)境科學學院，湖北 武漢 4 3 0 0 7 9；4.福州大學 環(huán)境與安全工程學院，福建 福州 350116）

0 引言

醫(yī)療衛(wèi)生資源是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的生產(chǎn)要素的總稱，醫(yī)療衛(wèi)生機構是其中的重要載體和關鍵要素［1］，其空間配置和可達性水平直接關系著居民的生活質量和安全健康［2］。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平逐步改善［3］，但醫(yī)療衛(wèi)生機構的可及性在區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、市郊間和群體間存在較大差異，整體上距離實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源均等化存在一定差距［4］。醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的空間均等化作為公眾關切的民生問題，不僅成為區(qū)域政府的發(fā)展目標，也是學術研究的熱點課題［5］。保健地理歷來重視對醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供、可及和公平在地理空間上的組織的研究［6］，在醫(yī)療衛(wèi)生機構的可達性方面積累了成熟的研究手段與豐富的實證成果。可達性是指一個地方克服時間、距離、費用等成本到另一個地方的難易程度［7］，是醫(yī)療衛(wèi)生機構可及的重要方面［8］，測度方法包括引力模型、最小距離模型、供需比例模型和兩步移動搜索法等［9］。目前，兩步移動搜索法已成為測度醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的主要研究方法［10］。

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學地理學逐漸向強調社會文化視角的健康地理學變革，引入城市環(huán)境、地方和空間等概念，重視醫(yī)療空間本身的地方意義和相關的地方問題［11］，尤其關注社會文化環(huán)境對醫(yī)療空間建構的影響［12］。國際上不少研究將醫(yī)療機構的空間可達性同非空間的社會經(jīng)濟因素相聯(lián)系。如：Higgs［13］指出，性別、年齡、種族等社會文化障礙影響醫(yī)療服務的可達性水平；Barbabella 等［14］以意大利為例，證實了年齡、獨居、經(jīng)濟水平、城鎮(zhèn)化率等社會經(jīng)濟要素與老年人使用醫(yī)療衛(wèi)生設施間存在著顯著的相關關系。相比之下，國內醫(yī)學地理學關于可達性研究的社會文化轉向較為滯后，目前大量研究集中在對空間格局、特征和差異的測度，較少強調影響可達性的非空間因素［15］。近年來有學者開始關注這一問題。如：曾文等［4］基于對南京市的分析，認為醫(yī)療服務設施可達性的空間格局是由歷史、市場經(jīng)濟、政府和醫(yī)療體制等多重因素共同作用的結果；陶印華等［16］分析了上海市就醫(yī)可達性的影響因素，發(fā)現(xiàn)居住空間特征、個體社會經(jīng)濟屬性和醫(yī)保制度性因素都對居民就醫(yī)可達性具有顯著影響。

總體上看，現(xiàn)有關于醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性影響因素 的 研 究 多 集 中 在 地 市［17］、城 市 群［18］和 全 國［19］等宏觀地理尺度上開展，而對承載各類社會關系和文化背景的地方環(huán)境關注有限，從鎮(zhèn)街、社區(qū)等微觀尺度上分析就醫(yī)可達性差異及影響因素的研究較少。盡管有學者已經(jīng)認識到醫(yī)療衛(wèi)生機構空間可達性格局是多因素作用的結果［4，20］，但是多數(shù)研究仍在線性路徑下探究不同層面的影響因素［21］，對多因素交互作用的研究不足。空間生產(chǎn)理論由法國哲學家列斐伏爾提出［22］，他提供了“空間三元辯證法”來解釋復雜社會空間問題［23］。在空間生產(chǎn)語境中，醫(yī)療衛(wèi)生機構的可達性格局存在空間分異和非均衡發(fā)展等特征，可視為由社會、經(jīng)濟、文化和制度等多重因素交互作用的產(chǎn)物。空間生產(chǎn)理論為系統(tǒng)闡釋醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的影響因素及其過程路徑提供了新的研究視角和理論框架［24］。鑒于此，本文以福州市中心城區(qū)為實證案例，采用改進的兩步移動搜索法、空間自相關和地理探測器等方法演繹空間生產(chǎn)理論，探討不同交通方式下不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的空間格局及其影響因素，以期為優(yōu)化城市醫(yī)療衛(wèi)生機構配置，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化提供一定參考。

1 理論基礎與分析框架

1.1 空間生產(chǎn)理論

空間生產(chǎn)理論源于列斐伏爾的《空間的生產(chǎn)》，其核心觀點認為“空間是生產(chǎn)”，并提出了涉及三元概念組的空間認識論，包括空間實踐、空間的表征和表征的空間［23］。其中：空間實踐指向物質性，作為生產(chǎn)社會空間性的物質建構過程，是被感知的空間［25］；空間的表征指向精神性，作為科學家、規(guī)劃師、管理者等的意識形態(tài)所概念化的場域，是被建構的空間［26］；表征的空間指向社會性，作為居住者和使用者主導的場所，是生活的空間［23］。空間生產(chǎn)理論以其深刻的洞察力在后現(xiàn)代思潮中備受學術界推崇［26，27］。Harvey［28］較早傳播并發(fā) 展 了 列 斐 伏 爾 的 觀點，在概念三元組的框架下架構空間實踐格網(wǎng)對可達性等概念進行解析，形成了包括工業(yè)資本生產(chǎn)、城市建成環(huán)境生產(chǎn)和社會公共服務生產(chǎn)的資本三次循環(huán)邏輯；Soja［29］較為忠實地承續(xù)了空間生產(chǎn)理論，提出了社會空間辯證法，強調社會關系和政治權利與城市空間生產(chǎn)之間的相互作用；Castells［30］通過強調住房、醫(yī)療、教育等集體消費在城市空間生產(chǎn)中的作用，將空間研究同社會單元有機聯(lián)系。空間生產(chǎn)理論不僅是一種理論工具，也被作為一種方法體系在鄉(xiāng)村空間［31］、城市群空間和城市化動力機制［32］等研究中顯示了較好的適用性。

國內學者自2000 年開始引介空間生產(chǎn)理論［33］，結合國內案例的應用研究在2010 年后大量涌現(xiàn)，但本土化工作還有待完善［34］。我國多數(shù)研究效仿西方分析框架，過分強調空間生產(chǎn)中的資本邏輯，忽視了其他可能的相背離的解釋［34］。同時，多數(shù)研究關注的空間是連續(xù)的空間實體，如城中村［35］、新區(qū)［36］等，較少涉及如同性戀空間［37］、基礎設施網(wǎng)絡［38］和可達性空間這類較抽象和離散的空間，鮮見利用空間生產(chǎn)理論對可達性的相關研究，更甚少從物質環(huán)境、社會關系和制度空間等綜合層面解釋醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的空間生產(chǎn)。此外，空間生產(chǎn)理論的實證大多是基于觀察和調研的質性研究，近年來逐漸有學者通過問卷調查［31］、指標體系［36］等方法量化三元空間，但進一步量化其作用和關系的研究還不多見。鑒于此，本文以三元辯證分析方法論為基礎，結合案例研究，嘗試定量探討醫(yī)療衛(wèi)生機構的空間生產(chǎn)過程中自然、資本、社會、制度等多要素的作用與關系。

1.2 分析框架

空間生產(chǎn)理論建構了由物質空間、精神空間和社會空間構成的三位一體的理論分析框架［23］，三元空間不斷變化并通過互動實現(xiàn)具體的空間生產(chǎn)［34］。醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性可以解讀為“特殊利益集團和社會階級通過控制土地、建筑物等空間和醫(yī)療衛(wèi)生供給等消費品的主要特征來塑造和影響城市醫(yī)療衛(wèi)生服務的空間組織和形態(tài)的過程”［34］，受多重因素的影響和塑造。根據(jù)國內外學者空間生產(chǎn)三元概念組的解讀，本文設計了醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性空間格局的影響因素分析框架（圖1），從物質空間、社會空間和精神空間3 個維度系統(tǒng)探討醫(yī)療空間生產(chǎn)過程中多方面力量的作用和互動。

圖1 三元空間視角下醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性空間格局的影響因素分析框架Figure 1 Analytical framework of factors influencing the spatial pattern of accessibility to medical institutions from the ternary spatial perspective

物質空間是物質的和物質化了的“物理”空間［23］，強調客觀性和物質性，包括物質生產(chǎn)過程、建成環(huán)境和資本分配等［31，39］。本文中，物質空間是承載醫(yī)療衛(wèi)生資源的基礎和具體呈現(xiàn)，一定程度上影響著醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設和改造，與地形條件［17］、城市化水平［19］和地方經(jīng)濟水平［40］等密切相關。社會空間是直接跟生活相關的空間，是社會建構的產(chǎn)物和社會過程的結果［22］。在西方研究中，社會空間多指向弱勢階層通過社會運動重塑空間的過程。國內并沒有十分明顯的階層矛盾［34］，但不同區(qū)域的社會結構和群組分層存在差異，產(chǎn)生的醫(yī)療訴求差異通過影響政策導向（精神空間）和資本流動（物質空間）重塑醫(yī)療衛(wèi)生機構的可達性空間。精神空間包括邏輯抽象和形式抽象［23］，是規(guī)劃師、管理者等人通過文字、政策等構想的理性抽象空間，實為制度和權力對空間的建構［36］。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系以非營利性的公立醫(yī)療機構為主體，以營利性的社會辦醫(yī)為補充，因此政府機構能夠通過土地利用制度、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生相關工作方案等對醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的空間生產(chǎn)進行管理、控制和創(chuàng)造，這在以往研究中鮮有涉及［34］。

2 研究區(qū)域、數(shù)據(jù)來源及研究方法

2.1 研究區(qū)域與數(shù)據(jù)來源

福州市地處我國華東地區(qū)，是福建省的省會和福州都市圈核心城市。截至2020 年末，全市每千人擁有醫(yī)療床位5.20 張、衛(wèi)技人員8.30 人。相比于同時期杭州市每千人擁有醫(yī)療床位7.53 張、衛(wèi)技人員11.22 人，南京市每千人擁有醫(yī)療床位5.28 張、衛(wèi)技人員11.04 人，福州市與其他東部沿海省會城市的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平存在一定差距。本文研究區(qū)域為《福州中心城區(qū)空間發(fā)展規(guī)劃》（下稱《規(guī)劃》）劃定的中心城區(qū)范圍，研究單元為福州市中心城區(qū)的74 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道。

研究數(shù)據(jù)分為可達性評價數(shù)據(jù)和影響因素分析數(shù)據(jù)。在可達性評價數(shù)據(jù)中，醫(yī)療衛(wèi)生機構來源于百度地圖POI數(shù)據(jù)，包括75 家綜合醫(yī)院、54 家專科醫(yī)院、103 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生中心）、172 家村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務站）、340 家診所和622 家藥店；路網(wǎng)數(shù)據(jù)來源于中國科學院資源環(huán)境科學數(shù)據(jù)中心（http：//www.resdc.cn），在ArcGIS中重分類為高速、國道、省道、縣道、鄉(xiāng)道、村道；人口密度來源于世界人口官網(wǎng)（https：//www.worldpop.org/）；衛(wèi)技人員數(shù)來源于福州市衛(wèi)計委發(fā)布的醫(yī)療機構名錄與99醫(yī)院庫（https：//yyk.99.com.cn/fuzhou/），對缺少的機構數(shù)據(jù)，根據(jù)《2020 福州統(tǒng)計年鑒》計算的各類衛(wèi)生機構的衛(wèi)技人員的平均數(shù)代替。影響因素的數(shù)據(jù)來源如表1 所示。

表1 影響因素的數(shù)據(jù)來源Table 1 Data sources of influencing factors

（續(xù)表1）

2.2 研究方法

兩步移動搜索法被醫(yī)學地理學者視為可達性的最有效表達［6，41］。第一步，對每個醫(yī)療機構b，搜索距離閾值（d0）范圍內的研究單元，計算每個醫(yī)療機構的供需比Rb；第二步，對每個研究單元a，搜索距離閾值（d0）范圍內的醫(yī)療機構，將所有的供需比Ra求和即得到研究單元a 的可達性Aa。計算公式為：

式中：Aa為醫(yī)療機構的總供給，采用衛(wèi)技人員數(shù)表示；d0為醫(yī)療衛(wèi)生機構服務半徑；dkb為點b 與點k 的距離；Dk為搜索閾值范圍內點k 的需求，采用人口數(shù)量表示；Rb為點b 搜索閾值范圍內的供需比。Aa越大，說明研究單元a 的醫(yī)療機構可達性越好。

兩步移動搜索法未考慮不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構間的服務能力差異，并假設所有的設施資源都得到最優(yōu)配置與充分利用［42］，難以準確反映實際情況。因此，考慮使用偏好、規(guī)模等級、距離衰減等因素改進原始公式。計算公式為：

式中：Sn為所有第n 層級醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)技人員數(shù)，Ssum為所有醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)技人員數(shù)，二者比值表示就醫(yī)選擇概率（表2）；β為距離衰減系數(shù)，由于同一類型不同層級的公共服務設施與居民的空間聯(lián)系隨距離變化存在明顯差別，高層級設施的距離衰減效應較弱［43］，因此將一級醫(yī)療衛(wèi)生機構的β取1，其他β取2；dn0為第n 層級醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務半徑（表2）；da0為研究單元a 以慢行交通（或機動交通）在15min（或30min）內通行的交通距離，采用網(wǎng)絡分析法計算。機動交通速度設定為：高速100km/h、國道80km/h、省道60km/h、縣道40km/h、鄉(xiāng)道30km/h、村道20km/h；慢行交通速度參考同類研究［44］，高速0km/h、其他道路5km/h。

表2 不同醫(yī)療衛(wèi)生機構的計算取值Table 2 Calculated values of different medical institutions

采用全局空間自相關（Moran′s I）描述醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的整體關聯(lián)程度，采用局部空間自相關（LISA）識別可達性集聚的具體空間位置［45］。計算公式為：

式中：xi、xj分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）i 和j 的醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性，且i ≠j；ωij為空間位置權重矩陣；x為醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的平均值；S2為醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的方差；n 為空間單元數(shù)量。Moran′s I 的值域為［- 1，1］，若取值大于0 且顯著，說明存在正的空間自相關，即福州市醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性具有顯著的空間集聚特征。

利用地理探測器分析三元空間對醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性格局的影響程度及交互作用。地理探測器是探測空間分異性和分析驅動因子的統(tǒng)計工具，是測度地理要素空間格局成因和機理的重要方法［46］。計算公式為：

式中：q 為因子x 對醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性格局的解釋程度，值域為［0，1］，值越大，說明其影響越大；L 為因子或因變量的分層，h =1，2，…，L；N、σ2分別為樣本總量和方差；Nh、σ2h分別為層h 的樣本量和方差。采用自然斷點法將數(shù)值型因子x 離散化為類型量（圖2）。

圖2 福州市醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性空間格局的影響因素Figure 2 Influencing factors on the spatial pattern of accessibility to medical institutions in Fuzhou City

3 結果及分析

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的空間格局

基于改進的兩步移動搜索法，分別評價機動交通和慢行交通方式下，福州市一級、二級、三級和加權的醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性水平（圖3）。

圖3 福州市醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的空間格局Figure 3 The spatial pattern of accessibility to medical institutions in Fuzhou City

從圖3 可見，福州市醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的空間分異特征和空間集聚特征較為顯著，總體上以閩江南北兩岸構成的主城區(qū)為核心，以長樂——濱海新城構成的副城區(qū)位次核心向外圍郊區(qū)衰減，呈現(xiàn)南優(yōu)北劣的空間格局。不同情境中的醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的空間格局存在著差異，具體體現(xiàn)在以下方面：①對比機動交通和慢行交通情境，交通機動化對衛(wèi)生機構可達性具有擴大作用，同時改善了其空間均衡性。在慢行交通的情境下，可達性均值為2.055，標準偏差值為均值的6.467 倍，可達性高值主要集聚于福州市發(fā)展歷史悠久的鼓樓區(qū)、臺江區(qū)和長樂區(qū)。在機動交通的情境下，可達性均值大幅提高，標準偏差值為均值的10.971 倍，可達性高值的地域范圍由主城區(qū)向外圍擴展，東南方向的提升尤為顯著，而北峰山區(qū)的改善較為有限。②對比不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性，以一級醫(yī)療衛(wèi)生機構為主的優(yōu)質醫(yī)療資源的可達性“核心——邊緣”特征顯著，對晉安區(qū)北峰山區(qū)、閩侯縣西南山區(qū)和長樂區(qū)東南鄉(xiāng)鎮(zhèn)的輻射作用有限；以二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構為主的基礎醫(yī)療資源的可達性相對均衡，在晉安區(qū)北峰山區(qū)和閩侯縣西南山區(qū)較為薄弱。二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性格局的主要差異在于：二級醫(yī)療衛(wèi)生機構以公立衛(wèi)生院為主，其布局與行政區(qū)劃密切相關，因此能夠在城市邊緣地區(qū)形成可達性高值，是邊遠郊區(qū)醫(yī)療資源的重要來源；而三級醫(yī)療衛(wèi)生機構中市場化的民營基層醫(yī)療占大部分，可達性高值基本分布在人口密集的生活區(qū)，空心化、老齡化較嚴重的偏遠郊區(qū)對市場資本的吸引力不足，民營基層醫(yī)療資源較為匱乏。

結合空間自相關分析，福州市醫(yī)療衛(wèi)生機構空間可達性共存在3 種空間關聯(lián)特征：高——高集聚（H- H）、低——高集聚（L - H）和無顯著相關關系。H- H主要分布在人口密集的老城區(qū)，基礎設施與公共服務配套完善，因此具有較高的醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性；L- H多鄰近鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）行政邊界，醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性低于周邊地區(qū)，成為醫(yī)療資源配置的洼地。總體上，醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的集聚程度在慢行交通下隨層級提高逐漸減弱，在機動交通下隨層級提高逐漸增強。可能的原因是：慢行交通涉及的出行范圍較小，可達性差異主要體現(xiàn)在鄰里空間尺度；機動交通方式涉及的出行范圍廣，反映了城郊地區(qū)間的醫(yī)療資源差異。值得注意的是，交通機動化主要是通過提高居民出行能力進而提升醫(yī)療機構可達性水平，主城區(qū)及周邊地區(qū)的提升幅度顯著，但對于醫(yī)療資源匱乏的偏遠地區(qū)的改善相對有限。

3.2 可達性空間格局的影響因素

福州市醫(yī)療衛(wèi)生機構的可達性空間格局存在顯著的空間集聚和空間分異特征，空間生產(chǎn)理論為解釋這種異化的醫(yī)療空間提供了系統(tǒng)的分析框架。基于三元空間的代理變量計算得到因子探測結果（表3），變量按照平均貢獻程度排序：x13（0.375）＞x4（0.296）＞x9（0.294）＞x5（0.280）＞x1（0.276）＞x12（0.265）＞x6（0.216）＞x2（0.203）＞x14（0.175）＞x3（0.154）＞x16（0.143）＞x7（0.128）＞x11（0.108）＞x15（0.104）＞x10（0.095）＞x17（0.092）＞x8（0.077）。

表3 醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性空間格局的影響因素探測結果Table 3 Detection results of influencing factors on the spatial pattern of accessibility to medical institutions

物質空間是影響醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性空間格局的一個基礎因素。其中，資本積累、自然基底、建成環(huán)境對可達性空間格局的影響程度逐漸增強，對海拔、規(guī)模以上工業(yè)總產(chǎn)值和財政總收入的影響較小（q ＜0.2），對醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性格局的影響有限。這在一定程度上說明資本對于醫(yī)療空間建構并不具有多數(shù)研究所強調的決定性作用，地方對發(fā)展以醫(yī)療為代表的公共服務事業(yè)的市場動力不足，與曾文等［4］在南京市的研究發(fā)現(xiàn)相同。NDVI、行政區(qū)域面積、路網(wǎng)密度、NDBI 和坡度對可達性格局的影響較顯著（q ＞0.2），這些變量反映了區(qū)域的物理空間性，是建構醫(yī)療空間的物質基礎，通過土地利用、交通網(wǎng)絡和建設條件的制約，從而影響醫(yī)療衛(wèi)生機構的空間布局。

精神空間是影響醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性空間格局的主導因素。其中，制度管治對優(yōu)質醫(yī)療資源的空間布局影響顯著，社區(qū)治理對鄰里空間的影響較強。制度管治中，規(guī)劃定位是指《福州市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2016——2020 年）》中根據(jù)衛(wèi)生服務需求、經(jīng)濟發(fā)展狀況等因素將全市劃分為4 類地區(qū)，以此作為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的依據(jù)，體現(xiàn)了政府主導下的空間生產(chǎn)。規(guī)劃作為政府管控空間的重要政策工具，對醫(yī)療衛(wèi)生機構布局具有很強的引導作用，尤其對優(yōu)質醫(yī)療資源配置具有絕對的話語權優(yōu)勢，q 值達到0.639。醫(yī)衛(wèi)用地平均劃撥規(guī)模反映了土地制度作用下政府對壟斷性資源的運營，能夠通過介入土地空間的資本化過程促進或約束醫(yī)療空間的擴張發(fā)展，對優(yōu)質醫(yī)療資源布局的影響較大，對基層醫(yī)療資源的影響不顯著。社區(qū)治理中，基層治理主體的數(shù)量規(guī)模反映了鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的基層治理力量，對公立醫(yī)療機構的配置具有直接影響，q 均值為0.265。

社會空間是影響醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性空間格局的重要因素，其中，居民密度的影響力度大于居民特征。人口密度的q 均值為0.375，對二、三、一級醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性格局的影響程度逐漸增強，最大值為0.787。這反映了醫(yī)療資源布局的人口集聚效應，即人口分布越密集的地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給越能夠得到保障。居民特征中，老年人口比例對于醫(yī)療資源布局的影響模式與人口密度類似，但影響程度相對小，q 值約為0.2。實際上，女性、兒童、獨居人口和老年人口通常具有較高的醫(yī)療需求，均為醫(yī)療資源配置需要重點關注的人群，其人口比例反映了居民對醫(yī)療空間的權利訴求。但相關變量基本只對優(yōu)質醫(yī)療資源可達性格局具有顯著影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構布局對人群分層的響應有待提升。

三元空間交互建構醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性空間格局。交互作用包括雙因子增強效應（即交互作用大于單一作用的最大值）、非線性增強效應（即交互作用大于單一作用之和），前者的交互作用較弱于后者。限于篇幅，表4 僅說明加權的醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的影響因子的交互效應。結果表明，任意兩種變量對醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性空間格局的交互作用都會大于變量的單一作用。物質空間與精神空間的交互作用以雙因子增強效應為主，非線性增強效應主要由政府部門開展醫(yī)療衛(wèi)生活動的次數(shù)和財政總收入引起，說明在社區(qū)治理能夠增強物質空間對醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的影響。物質空間與社會空間的交互作用表現(xiàn)為雙因子增強和非線性增強效應共存，非線性增強效應主要由財政總收入和老年人口比例引起，說明地方資本力量能夠促進醫(yī)療資源更好地滿足居民就醫(yī)需求。精神空間與社會空間的交互作用表現(xiàn)為雙因子增強和非線性增強效應共存，非線性增強效應主要由政府部門開展醫(yī)療衛(wèi)生活動的次數(shù)和獨居人口比例引起。

表4 影響因子的交互效應Table 4 The interaction of influencing factors

4 結論與討論

本文基于空間生產(chǎn)理論，采用改進的兩步移動搜索法、空間自相關和地理探測器等方法分析了福州市醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的空間格局及影響因素。主要結論如下：①福州市醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性的空間分異特征和空間集聚特征顯著，總體呈現(xiàn)為南優(yōu)北劣的空間格局。優(yōu)質醫(yī)療資源基本集中在主城中心，其可達性的城郊差距較大；基層醫(yī)療資源主要分布在社會經(jīng)濟條件較好的發(fā)達社區(qū)周邊，其可達性的鄰里差距較大。交通機動化能夠大幅提升醫(yī)療衛(wèi)生機構的可達性水平，同時促進醫(yī)療資源布局的空間均衡性，但對于改善邊遠地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平是不充分的。②物質空間、精神空間、社會空間分別是影響醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性空間格局的基礎因素、主導因素和重要因素，三元空間的交互作用大于任一空間的單一作用。

本文嘗試將空間生產(chǎn)理論提供的整體性分析空間的三元辯證方法論應用到醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性格局的影響因素研究，三元空間展示了很強的解釋能力。福州市醫(yī)療衛(wèi)生機構空間布局不均衡及其空間生產(chǎn)邏輯是當前我國城市公共服務資源配置的縮影，日益突出的醫(yī)療衛(wèi)生資源供需矛盾將對其優(yōu)化配置提出新的要求。未來應堅持公平與效率相統(tǒng)一，實施差異化的發(fā)展策略：一是鼓勵公立優(yōu)質醫(yī)療機構在新區(qū)舉辦分院；二是提升邊遠鄉(xiāng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，尤其是強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療功能；三是提倡在老齡化程度高的區(qū)域設立提供老年病、康復保健等特殊醫(yī)療服務的專科醫(yī)院。此外，政府應發(fā)揮在公共資源配置中的主導作用，統(tǒng)籌人口需求、土地利用、區(qū)域差異等要素，科學制定規(guī)劃。同時，在保障醫(yī)療衛(wèi)生資源公益性的基礎之上，重視資本的促進作用，落實財政衛(wèi)生投入，支持社會資本參與辦醫(yī)。限于數(shù)據(jù)的可得性，本文未評價公共交通方式下的醫(yī)療衛(wèi)生機構可達性，未來將補充完善相關研究數(shù)據(jù)，以更準確地模擬居民就醫(yī)情境，并進一步探索空間生產(chǎn)理論在公共資源配置的應用。