神經內鏡下顱內血腫微創清除術治療腦出血的臨床療效觀察

莫朗波

（岑溪市人民醫院神經外科，廣西 梧州 543200）

腦出血是臨床多發性神經科疾病，常見于中老年人群；隨著我國老齡人口增加，近年來發病率顯著升高，是醫學界重點研究公共衛生問題[1]。腦出血致病因素眾多，如高血壓、動脈瘤、血液病等，高血壓是造成腦出血主要病因之一。腦出血患者一旦發病，由于血腫占位效應，可引起局部腦細胞神經、腦組織造成嚴重損害；若未及時治療，隨著病情發展，可誘發腦疝，危及患者生命。腦出血患者發病后即便搶救成功，部分患者預后較差，伴有不同程度的后遺癥，如神經功能性障礙，對人們生命健康造成嚴重影響。據有關研究顯示，腦出血患者中約30%患者伴有嚴重后遺癥[2]。因此，臨床中盡早治療，對降低腦出血致死率、減輕患者腦損傷等至關重要。目前，臨床對于腦出血主要采取手術治療，治療關鍵在于阻斷血腫激發病變、清除血腫占位效應。以往采用的開顱術創傷較大，不符合微創理念；當下，臨床常用微創手術以微創血腫穿刺引流術、神經內鏡下血腫清除術為主，前者手術創傷小、操作簡單，但無法在直視下進行操作；后者手術可在直視下操作，且創傷小。兩種術式各具優勢，但由于臨床應用時間較短，臨床仍存在一定爭議。鑒于此，本研究納入40 例腦出血患者應用神經內鏡下顱內血腫微創清除術，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究納入2019 年6 月至2021 年6 月岑溪市人民醫院收治80 例腦出血患者，根據手術方式分為對照組和研究組，每組各40 例。對照組患者中，男25例、女15 例；年齡40～76 歲，平均年齡（63.15±7.08）歲；研究組患者中男性23 歲、女17 歲；年齡43～80 歲，平均年齡（63.50±7.15）歲。對比兩組患者性別比、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①入選患者經CT 檢查確診，符合《中國腦出血診治指南》中相關標準；②患者年齡≥18 歲；③未出現腦疝；④對研究知情同意。排除標準：①存在多器官嚴重衰竭；②合并凝血功能障礙、精神或神經障礙；③合并腦干出血；④血管畸形；⑤心、肝或腎功能不全。

1.2 方法對照組行軟通道穿刺引流術（SCPD）手術。對患者實行局部麻醉，并進行頭顱CT 檢查，皮瓣位置CT 掃描確定血腫中心、穿刺深度與角度，并做好坐標標記，穿刺時避開重要功能區、血管。以血腫最大層面中心為靶點，切開頭皮，用頭顱錐（5 mm 直徑）錐顱，硬腦膜用穿刺針刺破，在預定血腫中心使用硅膠腦室引流管（F12）穿刺，連接注射器，將血腫緩慢抽吸，控制20%～30%抽吸量。治療過程中有新鮮血液抽出，則依照等量置換原則，使用氯化鈉溶液+1 mg 腎上腺素對血腫腔反復沖洗。若抽處陳舊性血液，將稀釋后5 萬U 尿激酶注入血腫腔，然后閉管，2 h 后再次實施引流術。采取同樣方法持續3～7 d 引流。術后待CT 確定中線結構恢復、血腫清除達到80%～90%即可。術后予以抗生素對癥支持治療。研究組患者在神經內鏡下開展顱內血腫微創清除術，對患者行全身麻醉，CT 確定病灶位置并標記，于血腫最近頭皮做一切口，使用磨鉆于血腫中心上方鉆孔，2.5～3.3 cm孔徑，注意避開大腦皮層功能區與血管區域，將硬腦膜切開，置入神經內鏡，并對腦內組織進行仔細探查。確定病灶后，對血腫腔使用一次性腦穿刺套進行穿刺，將套管內芯取出，以此作為操作通道，用注射器與小吸引器頭，在神經內鏡引導下，將血腫進行清除、吸出。注意操作中盡量保護周圍腦組織，減少醫源性損傷，確定無活動性出血為止。術中清除55%～75%血腫，術后間隔4 h 使用引流管注入4～6 萬U 尿激酶、3 mL 氯化鈉溶液（0.9%），引流清除剩余血腫，至引流液不含積血可停止。

1.3 觀察指標記錄兩組患者的圍術期指標、血腫清除情況。計算公式=（術前血腫-術后血腫量） /術前血腫量×100.00%）、腦脊液恢復正常時間、血腫清除時間。并發癥（包括肺部感染、消化道出血、下肢靜脈血栓、尿路感染、術后在再出血等）?；颊哳A后情況使用格拉斯哥結局量表（GOS）評估，該量表分值1～5 分。5 分：可獨立工作、生活，恢復良好；4 分：在他人保護下可工作，基本恢復日常生活自理能力，輕度殘疾；3 分：意識清醒，重度殘疾，喪失正常自理能力；2 分：植物生存狀態；1 分：死亡。日常生活能力使用Barthel 指數評價，總分100 分，采用Likert 5 級計分法評估，分值越高患者生活水平越好?；颊呱窠浌δ軗p傷水平采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價，該量表總分100 分，涉及15 個項目、5 個維度，評分越高損傷程度越重。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 分析，計量資料以(±s)表示，經t檢驗，計數資料以[ 例(%) ]表示，經χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組圍術期指標研究組患者血腫清除率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而研究組術中出血量少于對照組，手術操作時間、血腫清除時間、腦脊液恢復正常時間、住院時間等短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標對比( ±s)

表1 兩組圍術期指標對比( ±s)

組別 例數 血腫清除率（%） 術中出血量（mL） 手術時間（min） 住院時間（d） 血腫清除時間（d） 腦脊液恢復正常時間（d）研究組 40 89.95±25.60 53.05±13.66 53.81±5.35 14.16±3.58 5.27±2.36 10.72±1.30對照組 40 71.14±24.08 162.19±25.93 143.41±19.28 17.35±4.47 8.64±2.19 15.11±1.53 t 值 3.384 23.552 28.321 3.522 5.427 13.829 P 值 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對比兩組術后再出血、并發癥情況兩組術后再出血率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后研究組肺部感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組消化道出血、下肢靜脈血栓、尿路感染等對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 隨訪6 個月患者GOS 預后、NIHSS、Barthel 評分對比術前兩組患者的NIHSS、Barthel 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 月隨訪顯示，研究組GOS評分、Barthel 評分高于對照組，而NIHSS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組患者術后GOS 預后、NIHSS、Barthel 評分( ±s, 分 )

表3 對比兩組患者術后GOS 預后、NIHSS、Barthel 評分( ±s, 分 )

組別 例數 術后6 月GOS 評分 NIHSS 評分 Barthel 評分術前 術后6 月 術前 術后6 月研究組 40 4.42±0.26 25.17±2.38 11.20±2.01 14.61±1.25 68.08±1.32對照組 40 3.05±0.14 25.02±2.53 18.10±2.19 14.40±1.22 51.13±1.16 t 值 29.342 0.273 14.680 0.760 61.004 P 值 ＜0.001 0.785 ＜0.001 0.449 ＜0.001

3 討論

腦出血是神經內科常見疾病，致病因素眾多，以高血壓腦出血最為常見。據流行病學調查，腦出血患者中70%～80%為高血壓引起。長期高血壓，可引起腦底部小動脈發生病變，嚴重削弱了血管壁強度，增加破裂出血風險。

腦出血作為一種起病急、預后差的危急重癥，一旦發病，若未及時清除血腫與血液凝固、血細胞崩解過程中大量釋放神經毒性物質，可造成患者腦組織、神經細胞的不可逆性損傷，甚至危及患者生命。目前，臨床對腦出血以外科手術與藥物保守兩種治療方法為主；通常，病情嚴重者建議采取手術治療，如出血量＞30 mL 患者；病情輕微患者可予以保守治療[3-4]。

當前腦出血外科手術治療方法較多，如傳統開顱術、SCPD 手術、神經內鏡下顱內血腫微創清除術等，不同術式手術結果存在差異。傳統開放術式創傷大，術后并發癥多，不符合微創理念，已不適用于當前臨床推廣。SCPD是一種在CT 引導下實施的微創手術，其具備操作簡單、創傷小等優點，且術中可對病灶區域反復沖洗，將血腫內纖維蛋白降解產物徹底清除，阻止再出血纖溶過度激活，達到治療目的；但該方法無法快速、徹底清除顱內血腫，在降低顱內壓方面作用有限[5-6]。神經內鏡下顱內血腫微創清除術是基于現代微創醫學形成的一種新型術式，即手術通過一次性微創套管建立通路，開放側腦室外引流管，實現快速清除血腫，解除顱內占位效應。該方法具有安全性高、操作簡單、醫源性侵害小、創傷小等優勢，受到國內外學者、專家認可與關注[7-8]。盡管腦出血治療方式較多，但由于臨床缺少標準治療方案，不同術式治療效果、安全性等仍存在諸多爭議[9]。

本研究顯示，研究組患者血腫清除率高于對照組，而研究組術中出血量少于對照組，手術操作時間、血腫清除時間、腦脊液恢復正常時間、住院時間等短于對照組（P＜0.05），提示，相比于SCPD 術，神經內鏡下顱內血腫微創清除術操作時間少、手術創傷低，且能更好地清除血腫。經分析，本研究認為與SCPD 術式相比，神經內鏡下顱內血腫微創清除術，在神經內鏡下進行，可探查顱內深部，并對血腫從不同角度觀察，徹底了解患者病情，為術者手術治療提供更為精準依據[10-12]。在內鏡引導下，提高手術精準性，更好地清除血腫，同時有利于保護周圍組織，降低醫源性損傷。此外，利用一次性微創套管建立通路，滿足手術需求同時，減少牽拉損傷，提高手術安全性與效果[13-14]。

術后6 月隨訪顯示，研究組GOS 評分、Barthel 評分高于對照組，而NIHSS 評分低于對照組（P＜0.05），這進一步證實，神經內鏡下顱內血腫微創清除術能夠改善患者生活質量，提高患者神經功能水平，改善患者預后。

綜上所述，對腦出血患者實施神經內鏡下顱內血腫微創清除術治療，有利于提高血腫清除率，減少術后并發癥，且手術安全性良好，值得應用。