髂靜脈壓迫綜合征的研究進展

王 林，李雷磊，潘書貴

（定遠縣總醫(yī)院胃腸、血管外科，安徽 滁州 233200）

髂靜脈壓迫綜合征（iliac venous compression syndrome，IVCS）又稱May-Thurner 綜合征（May-Thurner syndrome，MTS）或Cockett 綜合征，1956 年，May 和Thurner 經(jīng)組織學研究發(fā)現(xiàn)，左髂總靜脈可受到右髂總動脈和腰椎突出的壓迫，導致動脈搏動傳導引起的靜脈壁之間摩擦刺激，最終引起髂靜脈受壓，產(chǎn)生下肢靜脈性高壓病變。1965年，Cockett 利用靜脈造影和手術(shù)探查的資料進行系統(tǒng)詳細的描述，將該病命名為髂靜脈壓迫綜合征。后人也以他們的名字將該病命名為May-Thurner 綜合征或Cockett 綜合征[1-2]。Cockett 綜合征以左髂靜脈壓迫最為常見，部分病例可表現(xiàn)為右側(cè)髂靜脈壓迫或雙側(cè)髂靜脈壓迫。髂靜脈壓迫綜合征好發(fā)于30～50 歲的成年女性[3]。其臨床表現(xiàn)主要有下肢腫脹乏力、下肢淺靜脈曲張、下肢靜脈硬化伴皮膚色素沉著、慢性潰瘍形成等。臨床上2%～3%的下肢深靜脈血栓形成是由髂靜脈壓迫綜合征所致[4]。本文就髂靜脈壓迫綜合征的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療作一綜述。

1 髂靜脈壓迫綜合征的發(fā)病機制

1.1 解剖學因素下腔靜脈位于腹主動脈右側(cè)，由左、右髂總靜脈在第四腰椎部位匯合而成。腹主動脈發(fā)出的右側(cè)髂總動脈橫跨左側(cè)髂總靜脈，左側(cè)髂總靜脈受到前方髂動脈及后方骶骨岬的夾擊而受壓，長時間壓迫形成髂靜脈管壁內(nèi)膜功能失調(diào)，造成血流動力學改變，導致下肢靜脈回流受阻，下肢軟組織淤血性營養(yǎng)障礙、下肢靜脈血栓形成等一系列臨床癥候群[5]。

1.2 血流動力學改變髂靜脈襞主要有內(nèi)膜、中膜以及外膜組成。Pinsolle 等經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)髂靜脈襞的形態(tài)可分為中央骨刺型、粘連型、橋型、瓣型和帶型五種類型[6-7]。髂靜脈襞不含彈性纖維和含鐵血黃素，部分含有富含毛細血管的膠原組織，可見淋巴細胞浸潤。Negus 認為髂靜脈襞形成機制主要有四種：①先天性；②附壁血栓組織；③下肢靜脈血栓聚集于髂靜脈受壓的局部區(qū)域；④由髂動脈壓迫直接引起的纖維化[8]。Liu 等的[9]研究表明，左髂靜脈受壓所致髂靜脈襞形成是導致髂靜脈壓迫綜合征的關(guān)鍵因素。右側(cè)髂總動脈長期慢性搏動可致左髂靜脈壁內(nèi)皮細胞受損（主要表現(xiàn)為慢性炎癥和瘢痕組織反復增生），血管內(nèi)膠原蛋白和彈力蛋白大量沉積，導致髂靜脈襞形成及下肢靜脈回流障礙，最終引起靜脈充血性改變和血栓前狀態(tài)的形成[10]。

1.3 其他原因盆腔占位性病變可引起髂靜脈壓迫綜合征，如盆腔巨大良惡性腫瘤、腹膜后血腫、乙狀結(jié)腸憩室導致的腰大肌膿腫等[11]。此外，手術(shù)或炎癥導致的盆腔粘連組織也可引起髂靜脈壓迫綜合征。

2 髂靜脈壓迫綜合征的臨床表現(xiàn)

髂靜脈綜合征主要包括3 個臨床階段，即無癥狀期、髂靜脈襞形成期以及下肢深靜脈血栓形成期[12]。其主要臨床表現(xiàn)為下肢腫脹及疼痛、下肢淺靜脈曲張、下肢靜脈性跛行、下肢色素沉著以及下肢靜脈淤積性潰瘍等。臨床上，大多患者在活動時感到下肢酸脹無力及緊繃感，休息片刻后自行緩解可繼續(xù)行走。同樣條件下上述癥狀反復出現(xiàn)，部分患者常常忍受這些癥狀而未及時就醫(yī)治療，從而忽視了自身病情的發(fā)展。因此，早期、及時、準確的診斷在髂靜脈綜合征的治療上顯得尤為重要。

3 髂靜脈壓迫綜合征的診斷

3.1 彩色多普勒血管超聲檢查彩色多普勒血管超聲（color Doppler ultrasound，DUS）因無創(chuàng)、快速、經(jīng)濟實惠通常作為初始輔助檢查手段。DUS 可快速判斷下肢血管是否通暢以及是否有靜脈血栓形成，對下肢深靜脈血栓及下肢靜脈曲張診斷的敏感度較高。大多數(shù)情況下，患者由于下肢腫脹或疼痛一般只接受下肢血管超聲檢查，從而忽略了髂-下腔靜脈段的檢查。因此，對髂靜脈綜合征引起的下肢深靜脈血栓形成往往容易漏診。由于髂靜脈位置較深，DUS對盆腔內(nèi)髂靜脈的評估敏感度較低。據(jù)相關(guān)研究表明，約在20%～50%的DUS 中，由于潛在的腸道氣體、患者體型肥胖和超聲技術(shù)變異性等因素的干擾，使多普勒超聲下髂靜脈無法充分顯示[13]。DUS 診斷髂靜脈壓迫綜合征的總體敏感度約為47%[14]。

3.2 CT 三維血管重建CT 三維血管重建可用于評估髂靜脈壓迫綜合征。CT 三維血管重建可提供一個全面的血管評估，包括動脈和靜脈系統(tǒng)。重建后的圖像可直接顯示出下腔靜脈、髂靜脈與腹主動脈之間的解剖關(guān)系，薄層CT掃描（3～5 mm）還可來確定髂靜脈狹窄區(qū)域和導致髂靜脈受壓的因素[15]。有關(guān)研究表明，CT 三維血管重建可以區(qū)分髂靜脈血栓性和非血栓性梗阻，在診斷髂股靜脈血栓方面比超聲更為準確[16]。此外，CT 三維血管重建可排除其他壓迫性原因，如盆腔巨大良性或惡性腫瘤和腹膜后血腫等。

3.3 磁共振成像磁共振成像與CT 三維血管重建一樣，對髂靜脈壓迫綜合征的診斷具有較高的敏感度和特異度[17]。磁共振成像可觀察同側(cè)髂靜脈逆行血流，并顯示周圍代償?shù)膫?cè)枝血管。然而，磁共振成像無法對體內(nèi)含有金屬移植物的患者進行評估[18]。

3.4 靜脈造影靜脈造影檢查是髂靜脈壓迫綜合征的金標準。靜脈造影術(shù)主要有4 個優(yōu)點：①靜脈造影檢查可測量整個壓縮區(qū)域的壓力梯度，靜息時大于2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），運動時大于3 mmHg 的梯度具有血流動力學意義。②靜脈造影檢查可明確狹窄的位置和嚴重程度。多平面視圖有助于提高靜脈造影診斷的準確性。③靜脈造影有助于明確是否存在先天性靜脈解剖變異。④靜脈造影檢查可顯示出髂靜脈的血流模式以及下肢靜脈血栓的形成[19-20]。然而，靜脈造影術(shù)是侵入性且耗時的，增加了患者出血風險。此外，它只能獲取二維圖像，對整個盆腔的三維立體結(jié)構(gòu)無法顯示，無法排除是否為盆腔占位性病變導致的髂靜脈壓迫綜合征[21]。

3.5 血管內(nèi)超聲檢查血管內(nèi)超聲檢查（intravascular ultrasound，IVUS）是利用12.5 MHz 的導管探針從靜脈內(nèi)提取出高分辨率圖像，也是診斷髂靜脈壓迫綜合征的金標準[22]。IVUS 能夠檢測出壓縮部位的最小管腔面積、參考管腔面積、血管內(nèi)纖維化以及髂靜脈襞的形成。與靜脈造影相比，IVUS對髂靜脈壓迫綜合征的檢測更為敏感[23]。在一項數(shù)據(jù)研究表明，304 例有癥狀患者的四肢血管單平面靜脈造影僅發(fā)現(xiàn)有50%的狹窄，而IVUS 檢測到80%的血管狹窄[24-25]。在選擇治療髂靜脈壓迫綜合征的支架方面來說，由IVUS 所檢測到的參考管腔面積也優(yōu)于下肢靜脈造影[24-25]。然而，IVUS在基層醫(yī)院尚未普及，還有待于進一步完善發(fā)展。

4 髂靜脈壓迫綜合征的治療

髂靜脈壓迫綜合征合并急性深靜脈血栓患者應(yīng)第一時間行抗凝治療，清除血栓負荷和重建血流通道仍是治療的基石[26]。目前常用的抗凝藥物主要包括維生素K 拮抗劑、肝素類、直接Xa 因子抑制劑以及直接凝血酶抑制劑等。溶栓的絕對禁忌證包括活動性內(nèi)出血、大面積腦梗死以及短期內(nèi)有重大顱腦手術(shù)或外傷者等。溶栓的相對禁忌證包括難以控制的高血壓（收縮期大于180 mmHg 或舒張期大于110 mmHg）、妊娠期、感染性靜脈血栓、嚴重肝腎功能不全以及出血性糖尿病性視網(wǎng)膜病變等[27]。對于符合溶栓條件的患者，應(yīng)積極進行導管溶栓（常用藥物為尿激酶、阿替普酶及鏈激酶等）或機械吸栓以最大限度清除血栓，并評估髂靜脈狹窄，然后對髂靜脈狹窄區(qū)域進行血管成形術(shù)和支架植入術(shù)[28]。藥物溶栓過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測凝血功能，及時調(diào)整溶栓藥物劑量。部分學者認為由于髂靜脈受壓形成狹窄的保護作用，髂靜脈壓迫綜合征中肺栓塞的發(fā)生率較低。因此，在血栓清除前，不推薦預(yù)防性放置下腔靜脈濾器[29]。臨床上，常用的手術(shù)入路是經(jīng)同側(cè)股靜脈通路，導管鞘植入后，球囊擴張狹窄病變段，之后選擇合適的支架植入髂靜脈。關(guān)于支架釋放的位置分為以下五類情況：①對于髂總病變者，支架應(yīng)釋放的近端應(yīng)突入下腔靜脈（一般突入下腔靜脈2～3 cm 即可，對于合并部分下腔靜脈受壓，以覆蓋病變?yōu)闇剩虎邝耐獠∽冋撸Ъ茼毘^病變至少2 cm；③股總病變者，支架須跨越腹股溝韌帶；④髂股病變，支架須覆蓋整個病變、跨關(guān)節(jié)；⑤雙側(cè)髂腔病變者，建議使用對吻支架[30]。支架釋放前應(yīng)充分預(yù)擴，釋放后充分后擴，提高支架的抗血管回縮能力。支架植入術(shù)后須規(guī)律服用抗凝藥物至少6 個月，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成[31]。對于有癥狀的慢性靜脈閉塞患者，可在支架置入前可使用血管內(nèi)超聲系統(tǒng)消融溶解病變血管內(nèi)斑塊或鈣化成分，從而達到流出道的通暢。至于一些罕見的左髂靜脈閉塞且腔內(nèi)手術(shù)失敗的患者，可選擇隱-股交叉搭橋、跨盆腔靜脈搭橋（Palmae Dale 術(shù)式）、股-股假體搭橋、股-腔靜脈搭橋等開放手術(shù)方案。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平的進步，髂靜脈壓迫綜合征越來越受到關(guān)注。其發(fā)病機制主要包括解剖學因素、血流動力學改變以及其他原因。髂靜脈壓迫綜合征可通過多普勒血管超聲、CT 三維血管重建、磁共振成像、靜脈造影以及血管內(nèi)超聲檢查作出診斷。在治療上，應(yīng)在清除血栓的基礎(chǔ)上對髂靜脈狹窄區(qū)域進行血管成形術(shù)和支架植入術(shù)。然而，關(guān)于髂靜脈壓迫綜合征的具體發(fā)病機制尚未明確，有待于進一步研究。