磁共振增強(qiáng)檢查，讓肛瘺無所遁形

文/楊爍慧 上海市中醫(yī)醫(yī)院放射科副主任（主持工作）

肛周反復(fù)流血、流膿，生活中不少年輕男性常常為此苦惱，這種癥狀在醫(yī)學(xué)上被稱為“肛瘺”。對于肛瘺，及時(shí)的診斷和科學(xué)的治療非常重要，如果治療不徹底則易復(fù)發(fā)，干預(yù)不恰當(dāng)還容易導(dǎo)致肛門失禁。現(xiàn)在對于肛瘺診斷出現(xiàn)了一種“利器”——磁共振增強(qiáng)檢查，它既可清晰顯示肛瘺和肛周膿腫的形態(tài)、分支、內(nèi)口和與肛周肌群的關(guān)系，又沒有電離輻射，正逐步取代外科手術(shù)成為診斷肛瘺的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

案例故事：

常“騷擾”的屁股小疙瘩

25歲的小王是一名計(jì)算機(jī)工程師，長年累月伏案工作。半年前，他肛門左側(cè)突發(fā)一個(gè)“小疙瘩”，無痛感，一周后“小疙瘩”自行消失，因此沒有在意。一個(gè)月后，同一部位“小疙瘩”再次出現(xiàn)，并伴有腫脹感。由于工作太忙，小王仍舊沒有就醫(yī)，直到“疙瘩”反復(fù)出現(xiàn)才想起求助醫(yī)生。

上海市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科胡婕醫(yī)生通過體格檢查初步診斷小王得了肛瘺，但僅憑外口，不能準(zhǔn)確判斷皮膚下肛瘺的復(fù)雜程度，因此給他申請了磁共振增強(qiáng)檢查。

我對小王的磁共振增強(qiáng)檢查結(jié)果進(jìn)行了充分分析，并和胡醫(yī)生深入探討他的病情。小王病程長，雖然肛門左側(cè)僅見一個(gè)外口，但皮膚下的瘺管情況相當(dāng)復(fù)雜，有充滿膿液的、較高位的分支和馬蹄形膿腔形成，病灶與肛周肌肉關(guān)系緊密。根據(jù)上述會(huì)診結(jié)果，胡醫(yī)生制訂了“掛線”加“手術(shù)”兩步走的治療方案。

肛瘺影像檢查：保護(hù)功能、減少復(fù)發(fā)，助力精準(zhǔn)手術(shù)

肛瘺主要累及青壯年人群，好發(fā)于男性，是一種肛周炎性肉芽腫性病變，多由肛腺感染后形成的肛周膿腫發(fā)展而來，通常由肛管或直腸壁上的內(nèi)口、瘺管及其通向肛周皮膚的外口組成。肛管直腸內(nèi)的糞便、黏液會(huì)不斷涌入內(nèi)口并由外口排出，因而造成病灶反復(fù)感染，經(jīng)久不愈，容易復(fù)發(fā)。如為克羅恩病等炎癥性腸病引起的肛瘺則更加復(fù)雜。

肛瘺或肛周膿腫常常會(huì)累及內(nèi)外括約肌和肛提肌，這些肌肉的完整性往往和肛門的括約功能相關(guān)。因此，肛周影像學(xué)檢查不僅能夠診斷肛瘺，更能明確瘺管、分支、膿腔、內(nèi)口與肛周肌群的關(guān)系，防止術(shù)中損傷括約肌導(dǎo)致肛門失禁，不但有助于醫(yī)生制訂合理的治療方案，而且能把分類比較困難的復(fù)雜性肛瘺和慢性肛瘺合并纖維化等病灶清晰地顯示出來，從而避免術(shù)中遺漏隱匿的分支和內(nèi)口，減少手術(shù)失敗，降低復(fù)發(fā)率。

肛瘺檢查：影像學(xué)方法哪家強(qiáng)

肛瘺的影像學(xué)檢查方法有很多，包括X 線瘺管造影、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（俗稱C T）、超聲和磁共振成像等。

X線瘺管造影：目前已淘汰

其有電離輻射，外口注入對比劑會(huì)引起患者的明顯不適，偶爾還會(huì)加重感染。另外，X線瘺管造影還不能直接顯示瘺管與肛周肌群間的關(guān)系，對顯示高位和馬蹄形瘺管的能力也很有限。該檢查目前已基本淘汰。

CT：不提倡作為常規(guī)診斷方法

C T 有電離輻射，不宜作為常規(guī)肛瘺術(shù)后復(fù)查的手段，且不利于肛瘺的顯示（瘺管與肛周肌群的密度類似），即使通過靜脈注射碘對比劑做增強(qiáng)檢查，效果也不理想。而且從外口注入對比劑進(jìn)行C T 瘺管造影，會(huì)引起患者明顯的疼痛。因此，臨床上不提倡將C T 作為肛瘺和肛周膿腫的常規(guī)影像學(xué)診斷。但有兩種情況例外：一是急診患者紅腫熱痛等癥狀非常明顯，急需明確病變的范圍以指導(dǎo)緊急制訂治療方案：二是克羅恩病等炎性腸病患者需了解腸道病變的范圍和程度。

超聲：初篩常用診斷方法

使用手持式探頭放置于患者肛門內(nèi)行經(jīng)肛管直腸的超聲檢查也是肛瘺診斷的常用影像學(xué)方法。超聲檢查操作方便，價(jià)格便宜，探頭可及范圍內(nèi)的病灶顯示清晰，但不能顯示較大范圍的病灶（括約肌上或括約肌外的肛瘺），且容易受腸道內(nèi)氣體干擾。另外，肛周紅腫痛等癥狀較明顯時(shí)，內(nèi)置探頭會(huì)引起患者的明顯不適。

磁共振：診斷、隨訪“金標(biāo)準(zhǔn)”

與X線和C T相比，磁共振沒有電離輻射，軟組織分辨率更高，能夠多信號、多平面、大視野成像，可以清晰地顯示盆底軟組織結(jié)構(gòu)，涵蓋脂肪、肌肉、直腸和肛管黏膜及病灶中的液體和氣體。通過靜脈注射釓對比劑的增強(qiáng)檢查，不僅能夠清晰顯示瘺管、分支、內(nèi)口和膿腔，還可以區(qū)分陳舊性和活動(dòng)性瘺管。因此，磁共振增強(qiáng)檢查成為肛周疾病尤其是克羅恩病等炎性腸病合并復(fù)雜性肛瘺的首選檢查，對肛瘺和肛周膿腫的外科判斷極具價(jià)值，可作為肛瘺診斷和隨訪的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

雖然中醫(yī)藥在肛瘺的治療中優(yōu)勢獨(dú)到，從術(shù)式（包括對肛門功能的保護(hù)）、坐浴、藥敷到飲片都極具特色，但治療的有效與否還得依賴術(shù)前的精準(zhǔn)診斷。而磁共振增強(qiáng)檢查猶如一面明鏡，將各種形態(tài)、構(gòu)成和期相的肛瘺及膿腔清晰地展示出來，為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的病變信息，有利醫(yī)生制訂出契合患者的精準(zhǔn)干預(yù)方案，達(dá)到提高療效、防止復(fù)發(fā)的目的。