多種教學方法在中醫住院醫師規范化培訓心電圖教學中的應用

于泳芬 于 蕾 劉環頡

威海市中醫院電生理科，山東威海 264200

心電圖檢查在心血管疾病診斷方面發揮了重要作用，因具有無創、快捷、可重復等特點，臨床應用已有110 多年。心電圖采集及分析是中醫住院醫師規范化培訓（簡稱住培）必須掌握的臨床技能，住院醫師培訓是培養合格醫師的必經途徑。山東省威海市中醫院2017 年作為中醫住培基地，根據國家《中醫住培實施辦法（試行）》等文件要求，制定中醫住培標準（試行）。電生理科承擔心電圖教學的培訓、考核工作，住培醫師需在心電圖室輪轉1 個月，接受心電圖理論學習及實踐。電生理科帶教教師探討了多種教學方法，在帶教過程中靈活應用，提高了住培醫師的心電圖閱圖及分析能力，帶教效果明顯提升，現報道如下。

1 入科宣教

住培醫師入科需進行崗前培訓，宣教內容涉及科室規章制度、服務及禮儀規范、心電圖機操作規范及納龍心電網絡系統操作（簡稱納龍系統）相關知識等。

2 培訓內容及方法

2.1 培訓內容

住培大綱要求醫師掌握心電圖采集技能、常見心電圖診斷（心肌梗死、房室傳導阻滯、心房纖顫動等），熟悉動態心電圖及動態血壓技術，書寫正常報告10 份、異常報告20 份。電生理科對帶教教師進行培訓，統一帶教方法，教師按大綱要求制作課件。課件內容包括心電圖的基礎知識、心電圖分析及內容、房室肥大、心律失常、心肌梗死的心電圖改變、分期及定位等。課件依知識點再細分講解，每周有一節大講課，每天有小講課，根據難易程度劃分低、中、高階，先易后難，用于不同階段的實踐教學。

2.2 培訓方法

2.2.1 一對一教學法 科室每天安排一名資深教師（主治醫師以上職稱）帶教，按標準流程給予住培醫師示范心電圖采集，采用“簡化五步讀圖法”分析心電圖，在實踐中提高醫師心電圖閱圖分析能力。教師講授異常心電圖時抓住特征點進行分析并形象描述。針對心房纖顫與心房撲動，采取對比記憶、尋找相同點及不同點鑒別；針對房室傳導阻滯、期前收縮、心房纖顫等用“夫妻關系”比喻：如妻子（P 波）、丈夫（QRS 波群）；一度房室傳導阻滯：丈夫天天加班晚回家（P-R 間期≥0.21s）；二度房室傳導阻滯：丈夫加班有時不回家（P 波后QRS 波群脫落）；三度房室傳導阻滯：夫妻反目不同步。房性期前收縮：P 波不同，QRS 波群相同；室性期前收縮：P 波相同，QRS 波群不同；心房纖顫：P 波互不相同，QRS 波群相同；心室纖顫：“妻子跑路，丈夫瘋了”。以上生動形象的比喻寓教于樂，活躍了教學氣氛，提高了住培醫師的學習興趣。電軸偏移用左右手方向代表Ⅰ、Ⅲ導聯QRS 波群方向，兩手均向上提示電軸無偏移，左手向上、右手向下提示電軸左偏，左手向下、右手向上提示電軸右偏，采用左右手方向估測電軸偏移一目了然，方便記憶、鑒別。

2.2.2 大數據下的多媒體教學法 教師制作的課件圖文并茂易于理解，有利于鞏固心電圖基礎知識，強化醫師記憶概念、數據。納龍系統為心電圖教學提供了資源優勢，收藏夾可添加典型圖例做教學圖片，其強大的搜索、儲存及與醫院信息系統數據庫對接等功能將臨床資料與心電資源整合，方便了解患者情況，醫師可隨時調閱既往心電圖并同屏對比，使醫師學習心電圖從死記硬背過渡到能理解。醫師根據診斷等條件搜索典型圖例，教師帶領醫師逐份閱圖、啟發醫師的發散性思維，透過臨床疾病理解心電圖。心電向量圖能直觀解釋室內傳導阻滯及心梗情況，讓心電圖學習變得通俗易懂。醫師通過學習規范報告書寫，提高了心電圖讀圖能力、解決臨床問題的能力。

2.2.3 CBL 教學法（case based learning，CBL）以臨床病例為基礎，醫師根據掌握的理論知識，主動發現問題，通過討論→分析→解決問題，培養醫師臨床思維能力和實踐能力，滿足住培教學的需要。如醫師在給某位心肌梗死患者采圖時發現ST 段抬高、T 波高聳、出現Q 波等，帶教教師需再次核對患者信息及臨床癥狀，讓患者臥床，立刻聯系臨床開單醫師，快速完成報告并報告心電圖危急值、做好登記，聯系醫師推輪椅或床，轉移患者至相應科室進一步治療。教師結合該病例發病前后的心電圖表現、臨床資料、心肌酶等進行診斷與鑒別診斷。總之，CBL 教學法鍛煉了醫師的臨床思維、綜合分析能力。心律失常是教學的難點，CBL 教學法讓醫師直觀心律失常的復雜性、多樣性，帶教教師引導醫師串聯基礎與臨床知識，結合梯形圖由淺入深剖析，引導醫師掌握心電圖的分析方法、要領。

2.2.4 PBL 教學法（problem based learning，PBL）PBL 教學法的核心是啟發式教學，圍繞問題，培養獨立思考能力，PBL 教學法是目前國際醫學教學的熱點。教師在帶教時以住培醫師為主，閱圖分析診斷、評述心電圖特征，其他醫師補充；教師再指導閱圖→分析→展開討論→診斷，梳理、探討分析過程中的注意事項及技巧，引導醫師寫出正確診斷；教師分析住培醫師診斷出現偏差的原因，列出鑒別診斷，通過學習提升醫師思考能力。經反復實戰訓練，加深對心電圖知識點特征的記憶，醫師閱圖能力大大提高。

3 效果評價與體會

3.1 效果評價

醫務科制定詳細的考核表（包括出勤、日常工作、出科作業及考試等），每月由輪轉科室填寫，閉卷理論試題1 份（40 分），閱圖題1 份（60 分，每圖10 分，扣分點為數據測量2分、特征描述4 分、診斷4 分），兩份試卷匯總考評知識點掌握情況。考評結果是：住培醫師100%滿意多種教學方法并用，醫師由入科時的惘然到學會、掌握常見心電圖的判讀。分析試卷失分原因：心梗損傷時，忽視ST 段下移改變占40%；閱圖：心律失常漏次要診斷占20%；對疑難心電圖感到無從下手者占30%。

3.2 體會

通過“一對一”教學，教師可及時發現住培醫師學習心電圖過程中出現的問題，帶教教師的講授與點撥可以加深住培醫師的理解、記憶，也影響醫師的職業素養，有利于提高醫師醫德醫風，建立良好的醫患關系；多媒體教學直觀、化繁為易，拓展了心電圖教學的廣度及深度；CBL 教學法將理論與臨床實踐結合，有利于培養臨床思維能力，提高醫師分析和解決問題的能力；PBL 教學法能激發醫師學習興趣、引導主動學習，其優勢是提高了學習效率、培養了臨床思維能力；夯實了臨床操作技能；培養了團隊精神、臨床綜合素養等，有效鞏固了知識的穩定性。醫師入科1 周后均能迅速適應，逐漸熟悉、掌握，輪轉結束，醫師自主學習能力、分析閱圖能力都穩步提升。

4 總結

心電圖是一門實踐性很強的學科，涵蓋知識點多，跨越基礎和臨床，數據量大、知識抽象、復雜多變，中醫住院醫師的西醫基礎相對薄弱等，這些均是心電圖教學存在的問題，如何在1 個月內讓住培醫師學好心電圖是住培心電圖教學的難點。

閱圖分析是住培醫師必須掌握的實踐能力，是將理論轉化為診斷技能的關鍵，大量閱圖是提高能力的必要過程，這是學習心電圖繞不開的途徑。將CBL、PBL 等多種教學法貫穿心電圖教學中，使枯燥的知識變得具體、易記憶，心電圖學以致用是每個住培醫師要達到的目的，要求帶教教師“授人以魚不如授人以漁”。

住培醫師心電圖教學是醫學教育的難點，任重而道遠；帶教效果與教師臨床基礎知識水平、對學生的嚴格程度及學生有無心電圖方面基礎等有關。在今后的教學工作中，科室要規范輪轉管理，提高帶教教師專業素質，采用多種教學方法相結合，強基礎、重實踐，注重知識點歸納，加強培養住培醫師獨立思考及閱圖能力。培養高素養的臨床醫學人才需要醫師、帶教科室教師及醫院多方面共同努力，不斷探索、完善教學方法。