足月妊娠不同促宮頸成熟及引產方式研究進展

王露 李麗

延安大學附屬醫院產科，陜西延安 716000

足月妊娠引產，指妊娠滿37 周由于母體因素（嚴重妊娠期高血壓疾病、糖尿病等）或胎兒因素在自然臨產前采用人工方法促宮頸成熟，誘發宮縮，從而終止妊娠達到分娩的目的，是產科常用的終止妊娠手段之一。相關文獻報道，全球引產率呈逐年增加趨勢，高收入國家妊娠晚期引產比例高達25%～30%，而中低收入國家普遍較低。在美國，對低風險足月妊娠孕婦積極引產的開展較國內廣泛，約20%的孕婦要經歷引產。引產成功與否，除取決于母體骨盆大小、形態及胎兒大小等先決條件外，還取決于宮頸成熟度。目前，Bishop 評分法為最常用的評估宮頸熟度方法，評分越高，引產成功率越高。2014 年制定的《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南》指出，宮頸Bishop評分<6 分，直接引產將增加剖宮產率和胎兒窘迫發生率，同時明確指出了妊娠晚期促宮頸成熟及引產的主要適應證及禁忌證，因此為臨產工作者在妊娠晚期促宮頸成熟及引產方式選擇提供了理論依據。

1 藥理性促宮頸成熟及引產

1.1 前列腺素制劑

前列腺素制劑最早在1930 年被發現，其中前列腺素E 被廣泛應用于臨床。前列腺素制劑促宮頸成熟的主要機制：①改變宮頸細胞外基質成分，促進宮頸軟化和變薄；②使宮頸平滑肌松弛，收縮宮體平滑肌，牽拉宮頸；③促進子宮平滑肌細胞間縫隙連接的形成。在產科臨床中常使用的前列腺素制劑有米索前列醇、可控釋地諾前列酮栓等。

米索前列醇為20 世紀80 年代人工合成的前列腺素E衍生物。相關指南表明米索前列醇可以用于妊娠晚期引產，其方便、經濟、高效的優點己取得大家的共識。大量文獻報告關于妊娠晚期米索前列醇促宮頸成熟作用顯著，引產成功率高且不增加母嬰風險。臨床上采用的米索前列醇給藥方式大多為陰道后穹隆放置或口服給藥。Dadashaliha等研究對比了宮頸內給藥、陰道內給藥與舌下含化3 種給藥途徑，得出宮頸內單劑量50μg 米索前列醇是宮頸不成熟孕婦有效引產方法。但臨床中常使用25μg 陰道后穹隆給藥，對于宮頸內給藥及舌下含化的并發癥未知，因此對于宮頸Bishop 評分極低者，是否可以使用50μg 宮頸內單劑量給藥取代25μg 陰道后穹隆給藥，需要大量前瞻性臨床研究才得出可靠結論。Pimentel等等研究將米索前列醇單劑量25μg 與多劑量50μg 比較，對于經產婦和Bishop 評分>4 分的孕婦單劑量米索前列醇促宮頸成熟可替代多劑量方案。該結論與臨床工作中多劑量方案將增加母嬰不良結局的發生率相符合，因此可用單劑量米索前列醇聯合縮宮素代替多劑量方案，以減少子宮破裂等風險。

前列腺素E制劑臨床上存在兩種形式，即陰道栓劑和陰道凝膠劑。近年來臨床中大多使用陰道栓劑，國內關于陰道凝膠劑應用及相關報道甚少。地諾前列酮陰道栓劑是經過批準的用于足月妊娠引產促宮頸成熟的首選制劑。劉瑩研究表明地諾前列酮陰道栓劑對晚期妊娠孕婦引產有效性及安全性較高，可明顯促進宮頸成熟，縮短產程，且產后并發癥的發生率較低。但賈琳等將地諾前列酮陰道栓劑與Cook 球囊比較，結果顯示地諾前列酮陰道栓劑組第一、第二產程用時較短，但其會陰、宮頸裂傷率較高（2=5.98，=0.01；2=9.49，<0.001）；且產后出血和胎盤早剝發生率較高（2=4.89，=0.03；2=4.17，=0.04）。因此關于地諾前列酮陰道栓劑安全性尚存爭議，需要大量的臨床研究證明其安全性及有效性。

1.2 縮宮素

縮宮素又稱催產素，是臨床應用廣泛且使用時間較長的一種靜滴藥物，多使用小劑量靜脈滴注（0.5 U∶100ml）。在妊娠晚期給予小劑量外源性縮宮素，其與子宮肌層縮宮素受體結合，使子宮體、底部肌肉發生節律性收縮，同時可使子宮頸平滑肌松弛、展平。但宮頸部縮宮素受體分布較少，僅能通過刺激蛻膜合成前列腺素達到促宮頸成熟作用，故縮宮素促宮頸成熟作用相對較弱。因此，宮頸條件不成熟時直接使用縮宮素引產將增加母嬰不良結局的風險。

縮宮素引產經濟、安全，已被基層醫院廣泛使用。但有時靜滴時間較長，使孕婦活動受限，從而失去陰道分娩信心，降低陰道分娩率。黃慶桃等研究顯示縮宮素引產時間累計>20h，將使產程延長，增加胎膜早破、羊水污染和胎兒宮內窘迫等圍產期母嬰不良結局發生率。但有研究表明宮頸球囊聯用縮宮素將提高引產總有效率，且不增加產后出血及新生兒窒息等風險。因此臨床工作中通常將縮宮素與其他促宮頸成熟藥物聯合使用，以提高引產成功率，縮短產程和住院時間，促進陰道分娩。

2 非藥理性促宮頸成熟及引產

非藥理性引產主要以人工破膜（artificial rupture of membrane，ARM）即羊膜腔切開術為主，是一種較為古老的誘發宮縮、促進產程進展的方式，于1984年作為產程干預措施正式應用于臨床。ARM 的前提條件是宮頸成熟度良好，當宮口開大3cm、胎頭下降，于宮縮間歇期行人工破膜，將減少羊水栓塞的發生率。臨床研究表明，關于ARM 聯合Cook 球囊或縮宮素均可縮短產程，減少引產時間及孕婦體力消耗，同時不增加母兒不良結局發生率。但臨床中若孕婦有規律且有效宮縮，只單獨進行人工破膜術亦可加速產程。Vadivelu等研究顯示，ARM與自然分娩比較，能明顯縮短分娩時間，但兩組在縮宮素使用率、子宮過度刺激率、產后子宮內膜炎、新生兒敗血癥發生率及剖宮產率等方面比較，差異無統計學意義（>0.05）。2020 年《正常分娩臨床實踐指南》明確規定，不主張產程中常規行ARM。同時不提倡潛伏期行ARM，與宮口直接接觸的絨毛膜會減少前列腺素降解，使得羊膜中的前列腺素與子宮頸接觸，促進子宮頸成熟和縮短。同時宮腔內環境過早暴露于外界，會增加絨毛膜羊膜炎的風險，因此，臨床工作中應嚴格掌握人工破膜指征及時機。

3 機械性促宮頸成熟及引產

機械性促宮頸成熟及引產方式有球囊、昆布條、海藻棒等，目前臨床上主要以球囊多見。Cook 球囊為雙腔球囊，在宮頸內外口同時產生壓迫；而Foley球囊為單腔球囊，只在宮頸內口產生壓迫。妊娠晚期球囊引產與子宮生理性收縮的強度和節律相符合，可同步擴張宮頸，降低剖宮產率，提高陰道順產率。近年來將Cook 球囊用于足月妊娠引產，已逐步應用于臨床，有效性已得到認可。余幼輝等研究顯示，Cook 球囊促宮頸成熟有效性、安全性均明顯優于縮宮素及米索前列醇，差異均有統計學意義（<0.05）。但Duro Gómez等研究結論與其相反，米索前列醇組引產至臨產時間、分娩開始至活躍期時間短于Cook 球囊組，在母嬰不良結局發生率方面比較，差異均無統計學意義（>0.05）。此研究結論不一致可能與樣本量較少或研究過程中人為因素偏倚有關。Chavakula等研究表明Foley 球囊容易脫落，脫落后若產程未進展需采用縮宮素加強宮縮，因此會延長產程，增加患者疼痛感，提高剖宮產發生率。但Cook 球囊價格昂貴，臨床中使用時常需要結合孕婦經濟條件等綜合考慮。

關于球囊用于瘢痕子宮足月妊娠引產的研究發現，球囊可能是前列腺素的一種合適替代方案。因為前列腺素將增加子宮破裂的風險。Lydon–Rochelle等研究表明球囊用于瘢痕子宮妊娠晚期促宮頸成熟導致子宮破裂風險為0～2.1%。而前列腺素E、E制劑和縮宮素用于瘢痕子宮妊娠晚期促宮頸成熟導致子宮破裂風險分別為6%、2%、1.1%，因此對于瘢痕子宮孕婦有意愿順娩且無陰道順娩絕對禁忌證時，可推薦使用球囊促宮頸成熟。Kehl等研究發現，Foley 球囊可顯著降低子宮過度刺激率及子宮破裂的潛在風險，但需要聯合縮宮素引產比例較高，從而增加孕婦及新生兒感染的潛在風險。臨床工作中對于瘢痕子宮孕婦陰道試產多選擇自然臨產或剖宮產，人為促宮頸成熟，誘發宮縮病例相對較少，因其使用不當將增加子宮破裂風險，因此臨床中關于瘢痕子宮孕婦妊娠晚期選擇何種引產方式需謹慎。

4 總結及展望

妊娠晚期選擇正確的引產方式對于提高陰道分娩率，降低母兒不良結局發生率至關重要。最佳的引產方式需根據孕婦、胎兒情況個體化進行選擇，何種方式最佳目前尚無統一定論。促宮頸成熟及引產方式越來越多，但臨床應用各有利弊。例如陰道放置米索前列醇25μg 可能是其有效性和安全性的良好平衡，但在給藥前人為切割會導致劑量不準確，放置劑量過多可能導致出現宮縮過強、子宮破裂等風險；放置劑量過少將降低引產成功率，增加縮宮素及米索前列醇二次使用率。使用Cook 球囊促宮頸成熟可以避免人為因素的影響，但其價格較米索前列醇昂貴，使用時需根據患者的經濟狀況決定。對人工破膜術可以加速產程進展已得到廣泛認可，但在何時實施及是否需要聯合其他引產方式仍需要進一步研究。因此目前無法得出適用于所有引產孕婦的最佳引產方式。為了優化安全的陰道分娩，并針對特定的患者及情況進行個體化，需要開展大量的研究為選擇合適的促宮頸成熟及引產方式提供實用指導。