分級救護氣道管理模式對煙霧吸入性損傷患者的應用價值研究*

洪珊珊，莊端端，沈曉娜，金潤女，韓延澤△

(聯勤保障部隊第九一〇醫院：1.護理部；2.呼吸內科；3.神經內科，福建 泉州 362000)

煙霧吸入性損傷的發生率極高，通常是由煙霧、熱力等造成的呼吸道、肺實質損傷，常見于大面積燒傷患者[1-2]。治療煙霧吸入性損傷時，通常會建立人工氣道，維持呼吸暢通，保證通氣量，排出氣道分泌物，因此氣道管理是該疾病的關鍵治療措施[3-4]。但對于同一事故中的不同煙霧吸入性損傷患者，其病情嚴重程度也會因各種因素而產生差異，批量傷需成立專項救護小組，散發傷則需針對患者傷情采取針對性干預[5]，所以對不同損傷程度的患者采取分級救護模式顯得尤為重要。分級救護模式是通過分級調度、資源配置、分類服務等方式，對患者劃分級別實施救護，充分考慮患者的個體及群體差異，采取針對性的措施，改善患者預后。本研究對煙霧吸入性損傷患者施行分級救護模式和常規救護模式，并對2組患者的身體指標、生活質量評分等方面進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年2月至2020年2月實施分級救護模式前收治的煙霧吸入性損傷患者40例納入對照組，患者均為散發傷；選取2020年3月至2022年3月實施分級救護模式后收治的煙霧吸入性損傷患者40例納入觀察組。觀察組男22例，女18例；年齡19～48歲，平均(35.82±4.32)歲；體重46～84 kg，平均(64.03±8.77)kg。對照組男23例，女17例；年齡21～52歲，平均(35.69±4.11)歲；體重47～85 kg，平均(63.27±8.51)kg。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經本院醫學倫理委員會同意(倫理批號：2020-14號)。納入標準：(1)患者經胸部計算機斷層掃描(CT)確診煙霧吸入性損傷，診斷標準參照《吸入性損傷臨床診療全國專家共識》[6]；(2)年齡大于或等于18歲；(3)所有患者(或家屬)簽署知情同意書。排除標準：(1)有心肺疾病史或其他基礎疾病；(2)已知對所使用藥物過敏者；(3)患精神類疾病者；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)患者依從性差，不能遵從醫囑。

1.2方法

1.2.1對照組管理方法 對照組患者采取常規氣道管理，包括CT檢查、氣管鏡檢查、血液化驗及適量激素應用、霧化吸入、輔助呼吸、靜脈用藥、排痰、翻身等常規干預。

1.2.2觀察組管理方法 觀察組患者采取分級救護氣道管理模式。(1)根據《吸入性損傷臨床診療全國專家共識》[6]及臨床癥狀、胸部CT結果、實驗室指標等將觀察組患者按照嚴重程度分為輕、中、重、特重度。其中，輕度為患者癥狀不明顯或輕度胸悶、干咳，血常規、血氣分析、肺CT等檢查指標正常，患者可生活自理；中度為患者有不同程度的刺激性干咳、咽喉灼痛、氣喘、胸悶等癥狀，白細胞計數少量增加，患病第3～5天胸部CT發現肺部斑片、絮狀影，氣管鏡檢查發現聲帶、咽喉、氣管黏膜水腫充血；重度為患者出現陣發性干咳、呼吸困難、氣喘胸悶、急性呼吸窘迫綜合征等情況，動脈血氣分析輕度缺氧，血氧分壓(PaO2)<95 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，白細胞計數大于2.10×109/L，中性粒細胞百分比大于94.01%，入院日胸部CT檢查發現雙肺斑片影，雙側胸腔少量積液，氣管鏡發現氣管、支氣管黏膜水腫、出血潰爛；特重度為患者出現陣發性干咳、胸痛、急性呼吸窘迫綜合征等情況，并發多器官功能衰竭，動脈血氣分析值低，氧合指數降低，入院日胸部CT檢查發現雙肺廣泛斑片影，肺大泡、雙側胸腔積液，第2～15天癥狀進行性加重，氣管鏡發現氣管、支氣管黏膜廣泛水腫、出血潰爛、壞死脫落。根據不同等級，制定對應的分級氣道管理救護模式。(2)特重度患者救護。特重度患者于中心重癥監護室(ICU)治療，實施保護性隔離，層流病房濕度為50%～60%，溫度為20～22 ℃，使用動態空氣消毒器空氣凈化，無人情況下紫外線燈照射消毒，以減少肺部、呼吸道感染的發生率；建立2條中心靜脈通道，使用大量激素進行沖擊治療；早期氣管切開后使用呼吸機，進行體外膜肺氧合治療并行保護性通氣肺復張策略；吸痰動作輕柔，保持氣道濕潤，加強口腔護理；行腸內營養；每天進行胸CT、血常規、血氣分析、氣管鏡檢查并給予對癥治療，防治并發癥。(3)重度患者救護。重度患者于呼吸科ICU(RICU)治療，嚴格消毒隔離以預防感染；使用無創呼吸機，行面罩吸氧；鼓勵患者有效咳嗽；建立2條靜脈通道，使用大量激素以控制病變；加強營養，少食多餐，早期予流質半流質飲食，注意進食溫度；行胸CT、血常規、血氣分析、氣管鏡檢查4項跟蹤檢查；行霧化吸入等對癥治療，防治并發癥。(4)中度患者救護。中度患者于呼吸科普通病房治療，行靜脈用藥、霧化吸入、吸氧等治療，注意飲食。(5)輕度患者救護。輕度患者于呼吸科門診部治療，霧化吸入平喘消炎藥物，調節飲食并行康復訓練。

1.2.3觀察指標 (1)2組干預前后肺功能指標。在2組干預前及干預后第14天使用肺功能測定儀(浙江億聯康醫療科技有限公司，浙械注準20182210345)檢測患者的第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)。(2)2組干預前后心理狀態評分。在2組干預前及干預后第14天，使用焦慮自評量表(SAS)[7]、抑郁自評量表(SDS)[8]對患者的心理狀態進行評估。SAS包括了20個項目的自我評分，各項目以1～4分等級計分，總分最高為80分，分數越高表示焦慮越嚴重。SDS包括了20個項目的自我評分，各項目以1～4分等級計分，總分最高為80分，分數越高表示抑郁越嚴重。(3)2組干預前后生活質量評分。在2組干預前及干預后第14天使用健康調查簡表(SF-36)[9]對患者的生活質量進行評估，該量表包括總體健康、精神健康、生理功能、生理職能、情感職能、社會職能、軀體疼痛、精力情況等8個方面，得分越高表示患者生活質量越好。

2 結 果

2.12組干預前后肺功能指標比較 2組患者干預前FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；2組患者干預后FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平均明顯高于干預前，觀察組患者干預后FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平明顯高于對照組干預后，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預前后肺功能指標比較

2.22組干預前后心理狀態評分比較 2組患者干預前SAS、SDS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；2組患者干預后SAS、SDS評分均明顯低于干預前，且觀察組患者干預后SAS、SDS評分顯著低于對照組干預后，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后心理狀態評分比較分)

2.32組干預前后生活質量評分比較 2組患者干預后總體健康、精神健康、生理功能、生理職能、情感職能、社會職能、軀體疼痛、精力情況評分均明顯高于干預前，且觀察組干預后總體健康、精神健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力情況評分均明顯高于對照組干預后，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后生活質量評分比較分)

3 討 論

煙霧吸入性損傷患者由于吸入了過量蒸汽、高熱空氣、有害氣體或煙霧等，極易出現急性呼吸窘迫綜合征和肺損傷，有極高的致死率，其中重度患者的致死率達到了80%[10-11]。而由于該疾病發生機制具有特殊性，患者病情嚴重程度往往有較大差別[12]，因此對不同情況的患者采取合適的救護模式顯得尤為重要。本研究對煙霧吸入性損傷患者采取分級救護模式進行氣道管理的價值進行研究，以期為此類疾病的臨床救護提供幫助。

在肺部指標方面，觀察組患者干預后FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平明顯高于對照組干預后，提示應用了分級救護模式的患者肺部改善情況明顯更好。在觀察組患者中，特重度患者采用體外膜肺氧合治療并行保護性通氣肺復張策略，能夠盡量減少ICU呼吸機通氣患者常見的機械性肺損傷，另通過灌注量、氧合器等監測及時防治溶血、肺部感染和血管栓塞等并發癥，從而更好地保護患者的肺部功能。重度患者未切開氣管，故使用無創呼吸機，便于根據患者情況及時調整相對壓力，也能減輕氣道壓力對患者肺部造成的消極影響，同時面罩吸氧接替呼吸機使用的方式也更為靈活，能夠減少對患者呼吸道和肺部的刺激損傷[13]。

在生活質量和心理狀態評分方面，觀察組干預后總體健康、精神健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力情況評分均明顯高于對照組干預后，SAS、SDS評分明顯低于對照組干預后，說明觀察組患者干預后的生活質量明顯更高，焦慮、抑郁情況也得到了更好地改善。分級救護模式鼓勵重癥患者有效咳嗽，相較于特重度患者的被動吸痰，這樣更利于排出體內的壞死組織等，出現異常組織時能夠得到及時檢查與對癥治療[14]。同時，不同吸痰方式明顯更適合不同病情的患者。由于重度及特重度患者的氣管食管等部位損傷都較嚴重，插管和留置都極易再次對食管黏膜等組織造成損傷，因此相對于中、輕度患者，重度、特重度患者更頻繁的胸部CT檢查和氣管鏡檢查及干預也對防治氣管食管瘺等具有重要積極作用，進而取得更好的治療效果[15]。另外，不同嚴重程度的患者應采取不同營養支持方式。特重癥患者由于無吞咽能力，行腸內營養能夠更好地避免對食管等組織形成刺激；重癥患者流質、半流質飲食方式也能較好地避免對口咽黏膜的損傷，且營養吸收又優于腸內營養，促進患者盡快恢復健康[16]。病情的進一步緩解明顯提高了觀察組患者的生活質量，同時也緩解了患者緊張焦慮的心情。觀察組輕、中度患者的治療方式相對簡單，治療周期也相對較短，對保持患者的積極心態具有良好作用，多種因素共同提高了患者的心理狀態評分[17]。分級救護氣道管理模式有利于對患者傷情進行早期評估，識別病情變化及安全隱患，避免救治的滯后性，從而為有效搶救贏得寶貴時間。

本研究也存在一定局限，如納入患者均為散發病例，考慮散發病例與批量傷在救治措施上存在一定差異，如批量傷需成立專項救護小組，所涉及醫療資源、人力調配等要求更高，需觀察分級救護在此類型患者中的應用效果，從而合理分配醫療資源，達到最好的救治效果。同時，針對分級救護還需進一步規范救護流程，明確質量標準，從而避免救治相關不良風險的發生。

綜上所述，對煙霧吸入性損傷患者行分級救護模式能夠更有針對性地干預患者，使患者的肺功能、生活質量評分等均有更明顯的改善。