特殊時期期間在線案例教學法（CBL）在腫瘤學研究生臨床教學中的應用*

郭寶平 岑 洪 周 達

（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院 淋巴血液腫瘤科 廣西南寧 530021）

隨著近年來我國現代化建設的不斷發展以及醫療環境的變化，我國的醫學教育體系也發生了一系列的變化，這些因素都極大地影響了傳統的臨床教學模式[1]。教師在開展現代化的教學時，為了保證學生的教學質量，通常需要將線上教學與線下教學相融合的教學形式運用于教學中，借此保障學生的整體教學質量。傳統的腫瘤內科學教學是基于課堂教學，以老師講授為主，學生被動接受知識，在學習動力、獨立學習能力和批判性思維鍛煉方面存在不足[2]。而基于案例的教學模式（case-based learning，CBL）以臨床真實病例為學習對象，鼓勵學生主動思考。此前的研究表明，CBL提高學生對知識的理解和掌握，加強批判性思維的訓練，有助于提高醫學生的專業競爭力[3-4]。

互聯網時代，即時通訊軟件已經發展成為一個綜合信息平臺。雖然微信最初的設計是即時通訊，但現在它已經整合了更多復雜的功能，如通訊、訊息傳遞、檢索等。微信已經擁有超過12億用戶，這種普及性使其擁有實時溝通和考勤監督方面的優勢[5]。近年來，微信作為一種網絡工具極大地提高了醫學教育的效率[6]。微信作為中國最常見的在線交流平臺，消除了醫學教育中的地域限制，是一個非常適合在線教學的媒介。然而，微信聯合CBL教學模式（WeChat-CBL）在腫瘤學研究生的臨床教學應用鮮有報道。本研究的目的是探討在特殊時期期間，微信聯合CBL模式在腫瘤學研究生臨床教學中的可行性和可接受性。

一、材料和方法

1.研究對象

2020年2月至2021年2月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院淋巴血液腫瘤科輪轉的20名腫瘤學研究生為試驗組，該組采用微信-案例為基礎的教學模式（WeChat-CBL）。2018年1月至2019年12月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院淋巴血液腫瘤科的輪轉的20名腫瘤學研究生為對照組即傳統教學模式組（LBL）。兩組學生年齡、性別和入科理論考試成績均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

2.研究設計

帶教老師為3年以上講師或副教授。我們創建了一個微信群作為CBL的在線交流平臺。3-4名進入淋巴血液腫瘤科輪轉的腫瘤學研究生和兩名帶教老師加入同一個微信群。實施CBL的步驟包括發現問題、分析問題、討論、證據解讀和臨床決策。具體包括：（1）腫瘤學研究生在帶教老師的指導下選擇CBL病例，并在微信群中上傳臨床信息（包括病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查）。（2）小組成員討論并投票決定是否選擇該病例作為CBL病例，帶教老師審核所選擇病例是否符合要求。（3）小組成員在規定的時間內完成CBL案例討論及問題總結。（4）帶教老師將分類后的問題分配給每位同學，同學們通過查閱指南檢索相關文獻，總結問題答案，并通過文字、圖像、語音、視頻或其他形式在小組中發布他們的解決方案，以及解決方案的依據。帶教老師也參與CBL討論，為學生提供專業指導。根據教學大綱，課堂以教師講授疾病流行病學、臨床表現、實驗室檢查、診斷、治療、并布置課后作業。老師還需要針對最終的教學需求做出相應的分析，了解不同患者的病情特點，并在微信群內進行相應的討論。老師在引導學生提出問題并解決問題時，應當要求學生至少提出并解決一個問題，通過自行回答或者互相回答的形式，在微信群內進行交流。而在進入討論總結階段進行案例分析后，老師需要進一步對學生提出的問題加以解決。如果學生提出問題無法解決，老師則需要對其進行相應的引導，所有教師在開展分組教學時，建議設置三人一小組，通過這種方式能夠使教學質量得到提升。在完成微信群平臺教學后，教師依舊要以實習生為主體，引導實習生進行積極的思考，根據患者的病情進一步明確診斷，為患者制定相應的治療方案。在整個教學活動結束階段，先由學生進行自我評價及相互點評，交流心得體會，最后老師可以為學生進行分析、總結，分享自己的經驗，進一步講解臨床醫療工作中的重點內容，使實習生的教學工作能夠更為順利地進行。

3.教學評價

教學評價分為兩部分。（1）輪轉結束時進行考核，包括理論和實踐技能測試，評估教學效果。WeChat-CBL組在輪轉1個月后進行了測試。LBL組的考試成績從教學檔案中獲得，用于數據分析。（2）輪轉結束后學生填寫不記名調查問卷。調查問卷包括五個項目，學生在調查問卷的每個項目后面，根據是否增強了臨床思維能力、學習興趣、自學能力、分析解決問題能力以及團隊合作能力來填寫“是”或“否”。

4.統計方法

采用GraphPad Prism7.0軟件進行統計學分析，計量資料以表示，符合正態分布且方差齊性的計量資料采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.兩組考核成績的比較

兩組學生的考核成績顯示，無論是理論考試還是技能測試，WeChat-CBL組均優于LBL組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組考試成績比較（）

表1 兩組考試成績比較（）

2.兩組學生問卷調查情況

問卷調查結果顯示，在對提高臨床思維能力、學習興趣、自學能力、鞏固基礎知識以及解決臨床問題方面，WeChat-CBL組優于LBL組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學生對教學模式的評價結果

三、討論

傳統的醫學教學多為帶教老師言傳身教和知識講解，屬于填鴨式教學，學生積極性不高。以案例為基礎的教學（CBL）作為一種現代的教學模式已廣泛應用于醫學教育領域。與傳統的教學模式相比較，CBL的教學模式更加注重對理論知識掌握后的實踐運用能力，而不是對理論知識的單純記憶[7]。然而，在我國，由于時間、地點和教師不足等限制，CBL并沒有得到充分的實施和推廣。盡管在解決師資不足方面取得了較大進展，但在突破教學時間和地點限制方面仍缺乏行之有效的策略。本研究中，我們設計一種新的教學模式，即基于微信平臺的線上CBL模式，嘗試彌補傳統CBL教學的不足。

1.微信-案例教學模式的優勢

首先，通過微信平臺，小組成員可以把檢索到的有價值信息直接轉發到微信群里。對于治療方案的循證醫學證據或文獻可以及時轉發到微信群里，與小組成員一起討論。這種針對案例實時分享有價值的專業信息并進行討論的形式，有效地提高了CBL教學模式的效率和質量[8]。第二，傳統的CBL要求參與者在指定的地點并按照固定的時間表進行小組討論，很耗時間[9]。而線上CBL，只要有網絡，可以在任何時候、任何地方進行，極大地提高了討論的時效性。第三，傳統的腫瘤學教學拘泥于教學大綱，與真實的臨床實踐有一定的距離，缺乏前瞻性和整合性。而當進行線上CBL教學的時，指導老師鼓勵學生整合以前的基礎知識，要求同學們主動檢索專業相關權威指南及文獻，幫助同學們知其然知其所以然[10]。另外，通過線上CBL，同學們可以及時發表自己的意見，或者根據檢索的證據，提出反對意見，增加討論深度和廣度，培養同學們批判性思考問題的能力。針對不同的腫瘤類型，如法炮制，讓學生在臨床實踐中能夠系統性掌握某一疾病，增加學生學習主動性和信心。

2.微信-案例教學模式的不足

首先，在線CBL的參與者擁有更多的自由度，這有助于提高同學的積極性和學習動力。但同時也不可忽視懶惰和拖延。因此，在線CBL對學生在自律性和時間管理能力方面提出了更高的要求。高質量的教學強調兼顧自由和紀律，對教學過程的實時監督是在線教學一個的主要挑戰。第二，在線CBL也存在個別同學對討論的某一環節不感興趣，可能會無意中偏離主題，這可能會影響其他成員討論的積極性。為了克服這一缺點，指導老師應始終積極參與在線討論，鼓勵沒有發言的同學參與討論，促使他們對討論的主題進行討論，并引導他們更深入地思考。第三，臨床腫瘤學的臨床技能操作部分無法在線上完成，仍然需要線下教學的補充。

總之，本研究表明，微信作為我國最廣泛使用的即時通訊App，為我們臨床教學提供了一個方便有效的教學平臺。此外，通過WeChat-CBL模式，結合臨床多樣化的實際案例，促進學生之間進行更充分和深入的討論，而且教學過程不受時間和地點的限制。基于微信的CBL教學有助于提高學生的對理論知識的掌握，批判性思維和臨床決策能力。CBL的這些優點是疫情期間臨床教學的一種有效探索，并有可能為其他臨床學科提供借鑒。