直線切割吻合器在腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術Roux-en-Y式吻合術中的應用

趙貴基，陳永強，張振華，吳雪娟

（大同市第二人民醫院 普外科，山西 大同 037000）

胃癌是發生在胃黏膜上皮和腺體中的惡性腫瘤，遠端胃癌是指病灶部位在胃遠端，如幽門和胃竇等[1]。近年來，隨著醫療設備與操作技術的飛速發展，我國胃癌的檢出率逐年上升，在惡性腫瘤患者中，胃癌發病率較高，病死率和發病率分別位列第三和第五。胃癌好發于55～70 歲人群，且男性居多[2]。腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術（laparoscopic distal gastrectomy，LDG）是臨床治療胃癌最重要的方法之一。其中，手術切除病灶部位聯合局部淋巴結清掃是胃癌根治術的主要手段，切除后進行吻合重建，以維持消化道的連續性[3]。吻合術是常見的消化道重建手段，而Roux-en-Y式吻合術是近年來應用較普遍的LDG 術后消化道重建的吻合方式之一。臨床上常用的有圓形吻合器和直線切割吻合器，直線切割吻合器的雙臂結構使腹腔鏡進入消化道更加容易，大大增加了手術的便利性[4]。但國內外關于直線切割吻合器對患者術后胃腸道功能恢復以及并發癥的影響尚無明確說法。本研究旨在探討直線切割吻合器在LDG Roux-en-Y 式吻合術中的應用效果，以期為Roux-en-Y式吻合術中吻合器的選擇方案提供更多的循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月－2021年3月本院行LDG Roux-en-Y 式吻合術的患者126 例作為研究對象，采用隨機數表法分為觀察組（n=63） 和對照組（n=63）。126患者中，男83例，女43例；年齡50～72 歲，平均（61.07±5.54）歲；病理分期：Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期分別為39、47 和40 例。兩組患者年齡、性別和病理分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：符合中國臨床腫瘤學會制定的《胃癌診斷和治療的臨床指南》[5]中遠端胃癌的相關診斷標準，術前經胃鏡檢查及病理檢查診斷為遠端胃癌；符合手術指征，腫瘤位置均位于胃中下部，擬行遠端胃癌根治術；無胃腸道手術史；患者及其家屬知情同意。排除標準：存在嚴重心腦血管、肝腎疾病者；合并自身免疫性疾病者；胃癌Ⅳ期進展期且伴有腫瘤侵犯周圍臟器者；同時存在其他癌癥者；存在凝血功能異常者。本研究經醫院倫理委員會審批通過[同二醫倫委（2019）第003號]。

1.2 手術方法

取仰臥位，雙腿打開，麻醉成功后，在腹腔鏡輔助下，游離胃體并行周圍淋巴結清掃，于腹部正中做5～10 cm左右的輔助切口，將胃提出至體外，采用閉合器離斷胃（距離病灶組織5 cm 以上）（附圖A），然后行Roux-en-Y 吻合術進行消化道重建。使用吻合器橫斷空腸（在距離十二指腸懸韌帶15～20 cm處）并提出（附圖B），吻合器行殘胃空腸吻合（在結腸前與殘胃后壁偏大彎側）（附圖C），吻合器與縫合器行袢式空腸側側吻合（距離胃空腸吻合口45～50 cm 處）（附圖D），最后關閉胃腸道空腸吻合口的共同開口（使用2-0 可吸收縫線連續內翻縫合關閉）。消化道重建完畢后，用溫生理鹽水沖洗腹腔，逐層閉合腹部，結束手術。手術中吻合器的使用：觀察組患者使用直線切割吻合器，對照組患者使用圓形吻合器。兩組患者手術均由同一組醫師完成。

附圖 LDG手術過程Attached fig.Surgical procedure of LDG

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量和陽性淋巴結數量等。

1.3.2 術后胃腸道功能恢復相關指標術后恢復排氣時間、首次進流食時間和拔除引流管時間等。

1.3.3 住院情況住院時間和住院費用。

1.3.4 術后并發癥吻合口出血、吻合口狹窄、腹腔內感染和胃排空障礙等。

1.3.5 生活質量采用健康調查量表36 （short form 36，SF-36）[6]評估所有納入對象術后3個月的生活質量，SF-36量表包括：社會功能、軀體疼痛、生理職能、精神健康、總體健康和情感職能6 個維度，每個維度最低0 分，最高100 分，分值越低，表示生活質量越差。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數） [M （P25，P75）]表示，行Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量和陽性淋巴結數量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups

2.2 兩組患者術后胃腸道功能恢復情況比較

與對照組比較，觀察組術后恢復排氣時間、首次進流食時間和拔除引流管時間更短（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后胃腸道功能恢復情況比較 （d，±s）Table 3 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery between the two groups （d，±s）

表3 兩組患者術后胃腸道功能恢復情況比較 （d，±s）Table 3 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery between the two groups （d，±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=63）t值P值術后恢復排氣時間3.43±0.62 4.21±1.09 4.94 0.000首次進流食時間4.15±0.51 4.92±1.11 5.00 0.000拔除引流管時間5.95±0.71 6.55±1.58 2.75 0.007

2.3 兩組患者住院情況比較

兩組患者住院總費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后住院時間較對照組短（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院情況比較 （±s）Table 4 Comparison of hospitalizations between the two groups （±s）

表4 兩組患者住院情況比較 （±s）Table 4 Comparison of hospitalizations between the two groups （±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=63）t值P值住院時間/d 8.21±2.07 10.24±2.08 5.25 0.000住院總費用/元70 648.15±1 219.51 70 751.92±1 351.11 0.45 0.652

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

與對照組比較，觀察組術后并發癥發生率更低（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生情況比較 例（%）Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

2.5 兩組患者術后生活質量比較

術后隨訪3 個月，觀察組患者SF-36 評分明顯高于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者生活質量比較 （分，±s）Table 6 Comparison of quality of life between the two groups （points，±s）

表6 兩組患者生活質量比較 （分，±s）Table 6 Comparison of quality of life between the two groups （points，±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=63）t值P值軀體疼痛73.57±3.43 71.35±4.54 3.10 0.002生理職能82.28±4.13 80.26±4.27 2.70 0.008情感職能85.28±2.62 81.64±1.62 9.38 0.000社會功能86.37±5.16 82.87±5.31 3.82 0.000精神健康80.82±5.28 75.58±5.13 5.65 0.000總體健康87.82±5.82 83.68±5.23 4.20 0.000

3 討論

手術是治療胃癌最有效的手段，胃癌根治術的目的除了切除病灶部位和清除胃周圍的淋巴結，還應進行合理的消化道重建，彌補胃的功能，以提高患者術后生活質量[7]。相關研究[8-9]報道，Roux-en-Y 式吻合術應用于LDG 術后的消化道重建，可明顯縮短患者術后胃腸道功能恢復時間，降低并發癥發生率，該術式具有適應證廣、操作便捷、創傷小和恢復快的特點，有良好的應用前景。Roux-en-Y吻合術為臨床進行消化道重建的手段之一，其具有縮短手術時間和降低術后并發癥發生風險的特點，手術安全性好，特別是可降低術后吻合口感染的風險[10]。近年來，不同吻合器械及吻合技術也相繼推出，但對于直線切割型吻合器的研究尚無準確認識。本研究將圓形吻合器和直線切割吻合器應用于LDG Roux-en-Y 式吻合術中，兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量和陽性淋巴結數量比較，差異均無統計學意義。說明：直線切割吻合器在手術過程中無特別的優勢，可能與本次研究樣本數量較小有關。

本研究發現，觀察組術后恢復排氣時間、首次進流食時間及拔除引流管時間均明顯短于對照組，與宮之奇等[11]的研究結果相似。結合臨床體會，分析原因為：與圓形吻合器比較，直線切割吻合器進入腹腔更加容易，手術視野更加清晰，使得吻合效果更好，且術后腹腔粘連程度較輕。因此，患者術后胃腸道功能恢復時間更短。提示：直線切割吻合器能夠縮短術后胃腸道功能恢復時間。本研究還顯示，兩種方法的住院總費用相當，但觀察組的術后住院時間明顯短于對照組。表明：直線切割吻合器能夠縮短術后恢復時間，且不會增加手術費用。

術后并發癥發生風險是腹腔鏡手術的重點問題。有臨床研究[12-13]表明，圓形吻合器應用于LDG術后消化道重建，可能會因為直徑不合適、插入過程不夠仔細及意外拔除吻合器等增加并發癥發生風險；而直線切割吻合器操作簡單，術后風險較小，吻合口視野更加清晰，手術安全性更高。本研究發現，觀察組的術后并發癥（吻合口出血、吻合口狹窄、腹腔內感染和胃排空障礙）總發生率明顯低于對照組，與樂繼紅等[14]的研究結果一致，進一步證實：直線切割吻合器應用于LDG Roux-en-Y 式吻合術中，術后并發癥的發生風險較低，提高了手術安全性。結合臨床體會，分析原因為：直線切割吻合器較圓形吻合器操作簡單、易學，只需醫生有一定的操作經驗即可；直線切割吻合器的吻合口孔徑可以人工控制，便于醫生根據患者實際病情調整吻合口長度，降低因吻合口張力過大導致的術后風險；直線切割吻合器的吻合口視野較圓形吻合器更加清晰，易于及時發現與處理手術過程中的活動性出血點，提高了手術質量。

本研究發現，術后觀察組的SF-36評分明顯高于對照組，說明：直線切割吻合器可改善患者術后生活質量，與林永利等[15]的研究結果有一定的差異。考慮原因為：本研究實施的LDG Roux-en-Y 式吻合術，相比于遠端胃癌根治術畢Ⅱ式吻合術，有更好的治療效果。同時結合臨床發現，應用直線切割吻合器可減輕患者術后疼痛感，促進胃腸道生理功能恢復，改善患者精神狀態，總體恢復水平更加確切。

綜上所述，與圓形吻合器相比，直線切割吻合器應用于LDG Roux-en-Y 式吻合術中，能夠有效提高術中和術后安全性，縮短患者術后恢復時間，改善患者術后生活質量。但本研究有一定的局限性，未對不同吻合器的安全性進行隨訪跟蹤，需要進一步采用大樣本臨床試驗，對術后的長期臨床結局和預后效果進行深入研究。