超聲引導甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯用于支氣管鏡檢查的效果觀察

呂云落，沈妍，張媛，單濤，鮑紅光，史宏偉

[南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院） 麻醉科，江蘇 南京 210006]

纖維支氣管鏡檢查是臨床處理困難氣道和診治氣道疾病的重要手段。纖維支氣管鏡檢查刺激強烈，而接受檢查的多為老年高齡患者，基礎合并癥多，全身麻醉風險大，常需在局部麻醉下完成。完善的氣道內表面麻醉是成功實施清醒纖維支氣管鏡檢查的關鍵。會厭及聲門區域黏膜感覺神經末梢豐富，而氣道內分泌物較多，表面麻醉效果差，給檢查操作帶來極大的困難。支配口咽部感覺和運動的喉上神經在舌骨大角分為內、外兩支，與喉上動脈伴行，穿甲狀舌骨膜入喉。喉上神經非常細小，盲法解剖定位或超聲定位都存在一定的局限。有研究[1]證實，采用甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯，予以少量局部麻醉藥液，即可有效阻滯喉上神經，阻滯會厭及聲門區域感覺傳導，很大程度上減少了盲法喉上神經阻滯所致的誤入血管、阻滯不全或神經損失等并發癥。本研究擬評價超聲引導甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯咽喉部表面麻醉的效果，探討其在纖維支氣管鏡操作中的有效性及安全性，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月－2019年12月本院擇期行支氣管鏡檢查的患者60 例，年齡65～80 歲，體重45～80 kg，性別不限，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級，采用隨機數表法分為超聲引導甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯組（U 組，n=30）和傳統方法組（C 組，n=30）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：年齡65～80 歲，體重45～80 kg；性別不限；ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級；無中樞神經系統及外周神經疾病；無阻滯部位感染；無注射藥物過敏史；無藥物依賴史；無肝、腎功能不全；無精神疾病病史。排除標準：合并嚴重系統性疾病;局部麻醉藥過敏；精神異常無法配合。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

檢查前常規禁飲禁食6 h，兩組均開放靜脈通路，靜脈注射戊乙奎醚0.5 mg，2%利多卡因霧化吸入15 min[2]；入室后，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg。U組行超聲引導雙側甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯，使用6～13 MHz 高頻線陣探頭（Sonosite，美國），將超聲探頭平行脊柱，置于一側頸部舌骨和甲狀軟骨之間，清晰定位頭側舌骨、尾側甲狀軟骨、甲狀舌骨膜、甲狀舌骨肌及其上肌群（附圖A），采用平面外方法從內側進針，待針尖到達甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙時，注入1%利多卡因3 mL（附圖B），用同樣方法阻滯對側；C組則不阻滯。所有操作由同一位麻醉醫師完成，評估由另一位不知曉分組的呼吸科醫師完成。

附圖 超聲下甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯示意圖Attached fig.Schematic diagram of ultrasound-guided thyrohyoid muscle and thyroid hyoid membrane space block

1.3 觀察指標

記錄入室時（T0）、纖維支氣管鏡進口腔前（T1）、纖維支氣管鏡進聲門即刻（T2）和纖維支氣管鏡進入氣管后5 min（T3）時的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和Ramsay 鎮靜評分。Ramsay 鎮靜評分標準：焦慮、躁動和煩躁為1分；安靜、合作和有定向力為2 分；嗜睡，對指令反應敏捷為3 分；入睡，但對刺激反應敏感為4分；入睡，對刺激反應緩慢為5分；入睡，不能喚醒為6分；鎮靜滿意為2～4分，鎮靜過度為5～6 分。記錄纖維支氣管鏡進入聲門即刻的舒適度評分（1 分：無反應；2 分：輕微痛苦表情；3 分：嚴重痛苦表情；4 分：口頭抗議；5分：頭或手腳有反抗動作），若舒適度評分≥3分，通過纖維支氣管鏡，用2%利多卡因氣道內局部噴灑進行補救，并記錄補救例數。記錄檢查時惡心、嘔吐和嗆咳等不良反應及檢查后咽痛和聲音嘶啞等發生情況。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，使用非參數秩和檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2和Ramsay 鎮靜評分比較

與C 比較，U 組T2時點MAP 明顯降低，HR 明顯減慢，T3時點HR減慢，T1和T2時點Ramsay鎮靜評分降低（P<0.05）。其余各時點兩組患者MAP、HR 和Ramsay 鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者SpO2各時點比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2和Ramsay鎮靜評分比較 （±s）Table 2 Comparison of MAP,HR,SpO2and Ramsay sedation scores between the two groups at each time point （±s）

表2 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2和Ramsay鎮靜評分比較 （±s）Table 2 Comparison of MAP,HR,SpO2and Ramsay sedation scores between the two groups at each time point （±s）

組別MAP/mmHg U組（n=30）C組（n=30）t值P值HR/（次/min）U組（n=30）C組（n=30）t值P值SpO2/%U組（n=30）C組（n=30）t值P值Ramsay鎮靜評分/分U組（n=30）C組（n=30）t值P值T0 T1 T2 T3 71.2±4.9 73.3±6.5 1.41 0.162 63.2±3.6 61.8±4.6 1.13 0.191 71.5±4.6 82.2±6.9 7.07 0.000 76.6±7.4 74.0±5.4 0.13 0.555 88.4±5.1 87.3±7.3 0.68 0.501 72.5±7.8 71.1±4.7 0.84 0.403 69.2±4.3 85.3±7.7 10.00 0.000 67.8±6.2 71.5±7.2 2.13 0.037 99.1±0.9 99.4±0.7 0.85 0.412 99.0±0.8 99.1±1.0 0.25 0.811 99.1±0.9 98.9±0.7-0.55 0.594 99.2±0.8 99.0±0.9-0.51 0.612 1.2±0.5 1.3±0.6 0.70 0.485 2.3±0.5 2.8±0.9 2.66 0.010 1.8±0.6 1.3±0.6 3.23 0.022 2.2±0.8 2.1±0.5 0.58 0.563

2.2 兩組患者舒適度評分和補救例數比較

與C組比較，U組患者舒適度評分下降，局部麻醉補救例數更少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者舒適度評分和補救例數比較Table 3 Comparison of comfort score and the number of remedial cases between the two groups

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

與C組比較，U組惡心嘔吐和嗆咳發生率明顯降低，聲音嘶啞發生率明顯增加，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。兩組患者均未發生嚴重并發癥。

表4 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

纖維支氣管鏡檢查是處理困難氣道和診治氣道疾病的重要手段，已廣泛應用于臨床。口咽部及氣道黏膜表面感覺神經末梢豐富，操作時極易誘發劇烈嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣及迷走神經反射等，甚至引發嚴重的心腦血管意外事件。舒適化醫療的發展，要求麻醉科醫生更多介入此類侵入性檢查操作過程中，但檢查時，麻醉科醫生與呼吸科醫生同時占用口咽及呼吸道，呼吸道管理壓力大，且隨著社會老齡化加劇，急需氣管鏡檢查的患者多數為高齡患者，合并嚴重的系統性疾病，全身麻醉風險巨大，適當鎮靜并復合完善的氣道內表面麻醉是此類患者最佳的麻醉方案。

完善的氣道內表面麻醉是保證患者能在清醒鎮靜狀態下順利完成氣管鏡檢查的前提條件。指南[3]推薦：行咽喉部表面麻醉時，推薦使用利多卡因噴霧霧化吸入。然而，聲門及會厭區域黏膜感覺神經末梢豐富，霧化吸入效果差，氣管鏡通過聲門前需通過操作孔再次噴灑利多卡因，增加了利多卡因使用總量，且口咽部分泌物會影響局部噴灑效果，表面麻醉效果不佳，增加了檢查的操作難度，同時還影響患者舒適度及安全性。聲門及會厭區域黏膜的感覺主要由喉上神經內支支配。有臨床研究[4-6]表明，喉上神經阻滯可提高氣道內局部麻醉效果，有效減輕清醒氣管插管應激反應。也有研究[7]證實，將局部麻醉藥注入甲狀舌骨膜及其表面肌肉間隙（即甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙），可有效阻滯喉上神經，阻斷聲門及會厭區域神經傳導。采用超聲引導甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯，可有效避免誤入血管、阻滯不全或神經損傷等盲法操作相關的并發癥[7]。由于頸部類圓柱狀解剖結構的特性，與超聲探頭冠狀位放置定位于喉上神經相比，探頭矢狀位放置行甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯，頸部的穿刺空間加大，操作者進針角度更易調整，可有效縮短操作時間，且阻滯效果更佳。因此，本研究采用超聲引導行甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯。

本研究顯示，與C比較，U組在T2時點，MAP明顯降低，HR 明顯減慢，局部麻醉藥噴灑補救例數更少，檢查過程中惡心、嘔吐和嗆咳發生率明顯低于C組，且舒適度評分明顯下降。表明：U組氣道內表面麻醉效果更佳，超聲引導甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯能夠精準、有效地阻滯喉上神經，阻斷聲門及會厭區感覺傳導，減輕操作應激反應，避免血流動力學劇烈波動，從而減少利多卡因使用量，降低因局部麻醉藥過量引起的相關并發癥（驚厥和心律失常等）發生率，有利于提升患者檢查舒適度，保證患者安全。

本研究結果顯示，U組術后聲音嘶啞發生率明顯增加。考慮原因為：喉上神經在舌骨大角附近分為內、外兩個分支，內側支主要為感覺神經，支配會厭、聲門和口咽等處的黏膜，外側支支配環甲肌和咽下縮肌，當外側支被阻滯時，患者可表現出音調低沉和聲音嘶啞。提示：聲音嘶啞或聲調降低可以作為喉上神經成功阻滯的參考標志[8]。但不可否認的是，聲音嘶啞的存在會增加患者術后恐懼心理。如何最大限度地阻滯喉上神經內側支，避免阻滯外側支（如：降低利多卡因的濃度、減少劑量或者選擇不同入路及注藥位點），需進一步研究來探索。

綜上所述，采用超聲引導甲狀舌骨膜與甲狀舌骨肌間隙阻滯，可提高纖維支氣管鏡檢查表面麻醉效果，減輕檢查操作時的應激反應，穩定患者血流動力學，提升患者舒適度，降低清醒纖維支氣管鏡檢查時嗆咳和術后惡心嘔吐的發生率，但會增加術后聲音嘶啞的發生率。