離體豬食管模型同步臨床病例在食管內鏡黏膜下剝離術學習曲線中的作用探討*

劉世育，李振濤，吳傳楠，張海涵，高之峰，劉霞，王莊梅，陳光俠

[徐州市第一人民醫院（徐州醫科大學附屬徐州市立醫院） 1.消化內科；2.病理科，江蘇 徐州 221100]

食管癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率居惡性腫瘤第6 位，死亡率居第4 位[1]。隨著高清電子內鏡和窄帶成像技術（narrow-band imaging，NBI）等內鏡技術的發展及內鏡醫生早癌診斷意識的提高，早期食管癌檢出率逐年增高[2-3]。內鏡黏膜下剝離術 （endoscopic submucosal dissection，ESD）治療早期食管癌可到達與外科手術相似的臨床效果，且ESD 具有創傷小、費用低、并發癥少及恢復快等優點，是目前治療早期食管癌的標準及首選技術[4]。但ESD 操作難度大，開展初期出血和穿孔等并發癥發生率較高，限制了其在臨床中的應用，特別是對于ESD 例數相對較少的基層醫院，掌握該技術難度更大。有研究[5-10]報道，動物模型可以促進ESD 學習曲線，活體、離體豬胃和結腸模型的有效性已得到證實。國外亦有文獻[11-12]報道了活體及離體豬食管模型的有效性，但國內鮮有報道。為了持續、穩定地提高食管ESD 技術，筆者規律地利用離體豬食管模型進行練習，并同步臨床早期食管癌患者實施ESD，練習效果較好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月－2019年12月本科室連續行ESD 治療的早期食管癌患者25 例，平均年齡（60.1±14.0）歲，男17 例，女8 例，所有患者自愿選擇ESD 治療并于術前簽署知情同意書。本研究經徐州市第一人民醫院倫理委員會批準。患者一般資料見表1。

表1 25例患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data in 25 patients

兩位內鏡醫生參與本培訓計劃，一位39歲女性，一位35 歲男性，均可熟練操作胃腸鏡，有國內及日本的內鏡中心進修學習經歷，女性及男性內鏡醫生分別有20及5例胃ESD操作經驗。男性內鏡醫生在4例離體豬食管ESD操作后，開始臨床早期食管癌患者操作。每例開始時，先由年輕男性內鏡醫生操作，當操作困難時，更換為經驗相對豐富的女性內鏡醫生操作。

1.2 離體豬食管ESD

按需于市場采購重量1 至2 kg 帶有長約20 cm 食管及長約10 cm十二指腸的離體豬胃。離體豬胃及食管預處理：在離體豬胃的胃底部切開一小孔，用自來水反復沖洗，充分洗凈豬胃、食管表面、內部黏液、污物及血跡，必要時使用二甲硅油及碳酸氫鈉清洗，清洗干凈后將胃置于打孔盆中，食管置于開好槽的泡沫板上，入口處用牙簽固定。見圖1。

圖1 離體豬食管ESD步驟Fig.1 ESD protocol of esophagus in isolated pig

1.3 器材

高清放大內鏡（生產廠家：日本奧林巴斯，型號：GIF-H260Z）、治療內鏡（生產廠家：日本奧林巴斯，型號：GIF-Q260J）、Dual 刀（生產廠家：日本奧林巴斯，型號：KD-650L 及KD-650Q）、IT 刀（生產廠家：日本奧林巴斯，型號：KD-612L）、氬離子凝固器（生產廠家：德國愛爾博，型號：300S）及和諧夾（生產廠家：南京微創）等。

1.4 早期食管癌患者ESD

找到病灶后，距病灶邊緣3～5 mm處進行電凝標記，用生理鹽水與靛胭脂混合，于標記點外側進行多點黏膜下注射，抬起病灶，沿標記點外側“C”形切開病變周圍黏膜后，再行黏膜下剝離，最后固定標本。見圖2。

圖2 臨床患者ESD步驟Fig.2 ESD protocol of clinical patients

1.5 觀察指標

食管ESD 部位、操作時間（標記病變至剝離結束）、切除標本面積（長/2×寬/2×3.14）、完整切除情況（包括完整大塊切除、完整分塊切除和不完整切除）、并發癥（損傷肌層次數、出血和穿孔）和術后病理等。

1.6 相關定義

1.6.1 早期食管癌指局限于食管黏膜層的鱗狀細胞癌，不論有無淋巴結轉移。

1.6.2 整塊切除病灶在內鏡下被整塊切除，并獲得單塊標本。

1.6.3 完全切除／R0 切除內鏡下切除標本的側切緣和基底切緣無腫瘤殘留。

1.6.4 內鏡下治愈切除①屬于R0切除；②黏膜內癌，或黏膜下層浸潤深度不超過200 μm（SM1）的黏膜下癌；③無脈管浸潤；④組織學類型為高分化和中分化[2]。

1.7 統計學方法

選用SPSS 20.0 統計軟件分析數據，正態分布的計量數據以均數±標準差（±s）表示，行單因素方差分析，非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，行非參數秩和檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 離體豬食管ESD

共完成36 例次離體豬食管ESD。其中，2017年15例次（食管下段10例次，中段5例次），2018年12例次（食管下段6例次，中段6例次），2019年9例次（食管下段4 例次，中段5 例次）。標本面積1.2～9.9 cm2，平均5.6 cm2；手術時間29～80 min，平均41.0 min；剝離熟練度3.4～67.8 min/cm2，平均10.5 min/cm2。到第8例時，剝離熟練度明顯提升，達到平臺期，約10.5 min/cm2，第1年（2017年）的剝離熟練度明顯低于第2 和3年（2018年和2019年）（17.2、5.6和5.8 min/cm2，P<0.05），第2年與第3年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見圖3。第1年（2017年）肌層損傷明顯多于第2和3年（2018年和2019年）（中位數為2.0、0.0 和0.0 次/例，P<0.05），第2年與第3年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 離體豬食管ESD相關情況比較Table 2 Comparison of ESD related situation of isolated pig esophagus

圖3 離體豬食管ESD剝離熟練度趨勢Fig.3 Trend of ESD dissection proficiency in isolated pig esophagus

2.2 早期食管癌患者ESD

共完成25 例患者早期食管癌ESD。2017年7 例，2018年7 例，2019年11 例，上、中和下段食管分別為5、8 和12 例。手術時間60～240 min，平均97.8 min，第1、2 和3年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。25例患者中，有6例因操作困難而更換醫生；剝離熟練度8.0～79.6 min/cm2，平均21.3 min/cm2；到第8例時，剝離熟練度明顯提升，達到平臺期，約21.3 min/cm2，第1年（2017年）的剝離熟練度明顯低于第2 和3年（2018年和2019年）（39.3、16.6 和12.7 min/cm2，P<0.05），但第2年與第3年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見圖4。第1年（2017年）的肌層損傷明顯多于第2和3年（2018年和2019年）（中位數為1.0、0.0和0.0次/例，P<0.05），但第2年與第3年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。整塊切除率為100.0%，R0切除率為96.0%，治愈性切除率為92.0%（2018年1 例病理示低分化腺癌，黏膜下層浸潤400 μm，追加放療，2017年1 例水平切緣陽性，隨訪半年復查胃鏡無殘留），僅2017年有1 例較大ESD 發生了穿孔，轉手術治療，總的穿孔率為4.0%，無遲發性出血發生。見表3。

表3 早期食管癌患者ESD相關情況比較Table 3 Comparison of ESD related situation in early esophageal cancer patients

圖4 食管ESD連續實例剝離熟練度趨勢Fig.4 Trend of dissection proficiency of esophageal ESD continuous cases

3 討論

由于食管壁薄和管腔窄而直的解剖學特點，對食管ESD技術要求較高。相對于胃ESD，食管ESD的操作復雜而精細，若發生縱隔炎及張力性氣胸等并發癥，可危及患者生命。因此，食管ESD操作難度大及并發癥風險高，也是內鏡醫生學習及應用食管ESD的主要障礙。本研究顯示，食管ESD的安全性（整塊切除率和治愈性切除率）和有效性（剝離熟練度），隨著例數的增加和時間的推移均明顯提升，內鏡醫生若要基本獨立并掌握食管ESD技術，在熟悉胃ESD的基礎上，至少還需要16 例ESD 的積累（8 例離體豬食管+8 例臨床患者）。對于初學者，每個月至少需2 例食管ESD，可能是防止技術生疏的一個合理載量，本研究的培訓策略明顯減少了臨床患者操作例數，對于缺少足夠食管ESD例數的基層醫院，可能是一個不錯的選擇。

有研究[13]提示，至少完成30 例臨床食管ESD 才能熟練掌握該技術，與本研究中的結果有差異，該研究中只有一名僅2 例胃ESD 相關操作經驗的內鏡醫生，而本院的內鏡醫生均有一定的ESD操作經驗，同時還進行了胃和結腸ESD的操作訓練，并且是兩位內鏡醫生相互密切合作；對于較大病變，長時間操作時可更換操作者，能獲得更好的效果，讓操作中的內鏡醫生有了一定的心理優勢。因此，本研究縮短了學習周期，獲得了較好的臨床效果。

有研究[5-6，9]顯示，在活體豬上行食管ESD 培訓，可發揮非常有價值的作用，但由于活體豬的費用昂貴，需要特殊的設備，很少醫院能夠配備所需的設備及承擔相關費用，使其應用于臨床受到了極大的限制。因此，本研究提供了所有單位能夠負擔的離體豬食管ESD 培訓模型，該模型所需要的材料簡便易得，僅需約50 元人民幣。然而，離體豬食管模型與臨床實際病例主要有兩個不同：一是離體模型沒有血供，實際操作中的止血步驟在模型中缺失；二是沒有實例中因蠕動、呼吸和心跳影響所致的食管活動。由于食管ESD操作精細，這兩個區別對于初學者來說并不十分重要。

整塊切除率和完全切除率是評估食管ESD治療效果的主要因素。日本一項多中心回顧性研究[4]顯示，ESD 治療早期食管鱗癌的整塊切除率可達96.7%，完全切除率達84.5%；國內的研究[14-15]報道，食管ESD整塊切除率為90.2%～100.0%，完全切除率為78.0%～98.3%。本研究顯示，臨床病例整塊切除率為100.0%，完全切除率96.0%，治愈性切除率為92.0%，達到了國內外先進水平。并發癥率是ESD操作質量的預測因子之一。一項Meta 分析[16]顯示，早期食管癌患者ESD 治療的穿孔和出血發生率分別是5.0%和2.1%。本研究沒有遲發性出血，僅有1例穿孔，發生在開展初期的較大病例中。離體豬食管及臨床患者ESD 肌層損傷也逐漸減少，2017年、2018年和2019年的中位數分別為2.0、0.0 和0.0 次/例及1.0、0.0 和0.0次/例，說明：食管ESD操作初期比較難，但獲得相應的經驗和技能之后，學習曲線將縮短，而操作熟練度逐漸提升也證明了這一點。

筆者使用離體豬食管模型的食管ESD 培訓策略，與日本及國內大的內鏡中心結果相似，具有較高的安全性和有效性。初始的離體豬食管模型培訓，加速了食管ESD學習曲線，隨后持續的離體豬食管ESD練習及臨床病例ESD 操作，是技術持續提高及維持的關鍵。能否進行規律的ESD操作，是大的內鏡中心和基層醫院的區別所在。因此，規律的離體豬食管ESD練習，可以幫助這項高難度技術維持熟練度。本研究顯示，每個月至少2 例ESD 可能是一個合理的最小載量。除此之外，兩個內鏡醫生合作可以獲得更好的臨床結果，尤其對于需要較長操作時間的病例。

綜上所述，本培訓策略可能對剛開展食管ESD的基層醫院有一定的借鑒作用，但臨床效果需要更大的多中心研究來驗證。