隧道法內鏡黏膜下腫物切除術治療食管上段黏膜下腫瘤的療效及影響因素分析*

劉凱鵬，李德亮，賀德志，劉丹，趙麗霞，鄭慶芬，王盟，劉冰熔

（鄭州大學第一附屬醫院 消化內科，河南 鄭州 450052）

食管黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）是一種間葉源性腫瘤，小于3.0 cm的SMT通常認為是良性腫瘤，但有一部分仍然具有一定的惡性潛能[1]。近年來，多種內鏡下治療方法被用于治療食管SMT。其中，隧道法內鏡黏膜下腫物切除術（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）受到越來越多的關注[2]。由于食管上段與咽喉部相連，并且與主動脈弓及其重要分支毗鄰，STER 治療食管上段SMT 難度較大。目前，系統評價STER 治療起源于固有肌層（muscularis propria，MP）的食管上段SMT 療效的研究較少。因此，本研究嘗試探索STER治療起源于MP的食管上段SMT的療效及影響因素。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月－2021年6月鄭州大學第一附屬醫院消化內科采用STER 治療的，起源于MP的41 例食管上段SMT 患者的臨床資料。其中，男17例，女24例，平均年齡（52.5±10.9）歲。臨床癥狀表現為：進食哽噎感6 例，胸骨后不適8 例，呃逆6例，胸部不適15例，因體檢發現6例。納入標準：①病灶距門齒15.0～24.0 cm，即位于食管上段；②超聲內鏡證實腫瘤起源于MP；③通過STER切除病變，病歷及隨訪資料完整。排除標準：①術前麻醉評估為不可耐受手術；②患者出院后失去隨訪。

1.2 內鏡下治療

1.2.1 術前準備術前行胸部CT 評估病灶大小及周圍情況，禁食水8 h。建立靜脈通路，給予全身麻醉和氣管插管，取左側臥位；內鏡連接CO2氣泵。所有STER 均由4 名經驗豐富的內鏡醫生（完成內鏡下治療超過500例）完成。

1.2.2 STER 步驟對腫瘤進行準確定位，用超聲內鏡評估病變起源及周圍情況后，根據腫瘤位置，在距腫瘤口側1.0～5.0 cm 處行黏膜下注射，使局部黏膜隆起，并在此處以HOOK 刀做縱行切口，用IT 刀分離黏膜下層至瘤體處，形成一黏膜下隧道，再用HOOK刀及IT刀逐漸剝離瘤體，注意避免損傷食管黏膜層，以圈套器取出瘤體，再次進鏡觀察創面，采用電凝鉗充分止血，止血夾夾閉黏膜切口處。見圖1。

圖1 STER過程Fig.1 STER procedure

1.3 術后處理

術后常規禁食24～48 h，靜脈給予預防性抗感染及營養支持，必要時給予食管減壓。密切觀察患者有無并發癥發生，如：皮下氣腫和高熱（≥39℃），必要時復查胸部CT或胃鏡。

1.4 隨訪

出院后常規建議術后3、6 和12 個月復查胃鏡和胸部CT，以觀察有無食管狹窄以及有無腫瘤復發。如無腫瘤復發，隨后每1年進行1次胃鏡隨訪。

1.5 相關指標定義

長隧道STER 為黏膜下隧道≥3.0 cm；短隧道STER 為黏膜下隧道<3.0 cm。術中并發癥為術中發生隧道黏膜損傷、大出血和（或）穿孔。整塊切除為內鏡下一次性完整切除病變。

1.6 統計學方法

選用SPSS 25.0 統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，行Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗、連續校正χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病變特征

病變距門齒22.0（20.0，23.0）cm，病變直徑1.5（1.2，3.0）cm。內鏡下病變表面黏膜光滑，無糜爛或潰瘍。超聲內鏡下均呈低回聲，起源于MP。其中，病變形狀規則（圓形或橢圓形）34 例（82.9%），形狀不規則7例（17.1%）。

2.2 手術情況

所有病變均通過STER 成功切除。其中，長隧道STER 15 例（36.6%），短隧道STER 26 例（63.4%），平均手術時間60.0 （34.0，93.0） min。38 例（92.7%）采用鈦夾夾閉隧道入口，使用鈦夾3～17枚，平均6.0（5.0，6.3）枚；2例（4.9%）隧道入口采用止血夾聯合尼龍繩對吻縫合；1例（2.4%）放置長10.0 cm 全覆膜支架一個。術中3 例（7.3%）出現并發癥。其中，隧道黏膜損傷2 例（4.9%），大出血1例（2.4%）。腫瘤整塊切除率80.5%（33/41）。術后皮下氣腫4例（9.8%），高熱3例（7.3%），均通過保守治療好轉。術后住院時間6.0（4.5，7.0）d。

2.3 腫瘤大小對STER治療食管上段SMT的療效影響

腫瘤長徑≥3.0 cm組手術時間較腫瘤長徑<3.0 cm組長（P=0.000），術后并發癥較腫瘤長徑<3.0 cm 組多（P=0.014），整塊切除率較腫瘤長徑<3.0 cm 組低（P=0.036）；兩組患者腫瘤形狀、隧道長度、術中并發癥和術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 腫瘤大小對STER治療食管上段SMT的療效影響Table 1 Tumor size on the efficacy of STER for upper esophagus SMT

2.4 腫瘤形狀對STER治療食管上段SMT的療效影響

腫瘤形狀不規則組手術時間較腫瘤形狀規則組明顯延長（P=0.030），術后住院時間較腫瘤形狀規則組增加（P=0.012）；但腫瘤大小、隧道長度、術中并發癥、整塊切除率和術后并發癥比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 腫瘤形狀對STER治療食管上段SMT的療效影響Table 2 Tumor shape on the efficacy of STER for upper esophagus SMT

2.5 黏膜下隧道長度對STER治療食管上段SMT的療效影響

長隧道組與短隧道組腫瘤大小、腫瘤形狀、手術時間、術中并發癥、整塊切除率、術后并發癥和術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 黏膜下隧道長度對STER治療食管上段SMT的療效影響Table 3 Submucosal tunnel length on the efficacy of STER for upper esophagus SMT

2.6 術后病理及隨訪情況

術后病理診斷為平滑肌瘤39 例，神經鞘瘤2 例。術后隨訪（34.2±18.7）個月，隨訪期間無腫瘤復發，無食管狹窄發生。術后18 個月可見隧道入口瘢痕樣改變。見圖2。

圖2 STER術后18個月復查胃鏡Fig.2 Gastroscopy was reexamined 18 months later STER

3 討論

3.1 食管SMT治療現狀

食管SMT 以平滑肌瘤最為常見，部分患者會出現非特異性癥狀，如：胸骨后不適和反酸燒心，大的平滑肌瘤（長徑≥5.0 cm）會導致吞咽困難，甚至壓迫周圍器官[3-4]。另外，一些食管SMT，如：顆粒細胞瘤和間質瘤，有一定的惡性潛能。隨著內鏡技術的普及，食管SMT 的檢出率不斷提高。當SMT 長徑大于3.0 cm 和（或）病變表面潰瘍時，惡性潛能更大，需要定期隨訪或手術切除[5]。但終生隨訪會增加患者的經濟負擔和心理壓力，也會使依從性差的患者延誤治療。因此，早期內鏡下切除食管SMT 是值得推薦的。目前，各種內鏡下治療方法已被用于治療食管SMT。其中，STER 因可以保持食管黏膜完整性，降低胸膜感染的發生率，受到越來越多的認可。

3.2 STER治療食管上段SMT

食管上段管壁薄，特別是環咽肌下三角區的管壁，因其缺乏縱行肌束而最為薄弱，并且與主動脈弓及其重要分支毗鄰[6]。此外，氣管插管氣囊對食管的壓迫也增加了黏膜下隧道建立的難度。有研究[7]認為，STER 治療食管上段SMT 是相對適應證。本研究中，3例（7.3%）患者出現術中并發癥，均在內鏡下及時處理：2例出現隧道黏膜損傷，均給予止血夾夾閉隧道黏膜損傷處；1例術中出現大出血，立即給予電凝血管斷端，成功鏡下止血。本研究中，腫瘤的整塊切除率為80.5% （33/41），這比Lü 等[8]報道的STER 治療上消化道SMT 的整塊切除率（91.5%～96.7%）要低。8 例非整塊切除的病變術后病理均為平滑肌瘤，且在隨訪期間未見腫瘤復發。

3.3 相關并發癥

氣體相關并發癥是最常見的術后并發癥，發生率為4.3%～29.9%，通常通過觸摸皮膚來確定[8-9]。本研究中，4 例（9.8%）患者出現皮下氣腫。其中，1 例伴發熱，胸骨后疼痛，CT 提示：縱隔少量積氣與胸腔積液，經抗感染后體溫恢復正常，縱隔積氣與胸腔積液吸收，皮下氣腫均自行吸收。本研究中，8 例（19.5%）患者術后訴咽部不適，不伴發熱和皮下氣腫，恢復流食后，無吞咽困難或進食哽噎感發生，1～3 d后癥狀消失。筆者考慮原因為：內鏡鏡身在咽部反復進退會導致患者術后咽部不適；當隧道入口靠近食管入口時，封閉隧道入口的鈦夾也會引起咽部不適，但癥狀均可自行消失。因此，本研究未將咽部不適納入STER術后并發癥。

本研究中，有1 例病變呈橫向生長，占管壁3/4周徑，為避免患者術后出現食管狹窄，放置全覆膜支架9 d，在隨訪的30個月中未見食管狹窄發生。筆者以往的研究[10]顯示，黏膜缺失是術后食管狹窄發生的重要因素。這提示：對于占管壁3/4 周徑的病變，在STER 保留食管黏膜的基礎上，術后放置臨時全覆膜支架可以有效避免出現食管狹窄。但仍需更多的病例來證實。

3.4 STER的安全性

本研究進一步分析了腫瘤大小和腫瘤形狀對于STER 治療食管上段SMT 的影響。當腫瘤長徑≥3.0 cm時，STER的手術時間及術后并發癥增加，整塊切除率降低。另外，腫瘤形狀不規則也增加了手術時間和術后住院時間，但術中并發癥、整塊切除率和術后并發癥比較，差異均無統計學意義。考慮到黏膜下隧道的空間有限，STER尤其適用于長徑<3.0 cm的食管SMT。

STER 通常需建立3.0～5.0 cm 長的黏膜下隧道。由于食管上段與咽喉部相連，筆者嘗試縮短黏膜下隧道的長度來提高STER 的成功率，從而降低了手術難度。本研究將病例分為長隧道組和短隧道組，兩組的腫瘤大小和腫瘤形狀比較，差異均無統計學意義，經分析，短隧道組與長隧道組的手術時間、術中并發癥、整塊切除率和術后并發癥比較，差異均無統計學意義。本研究初步證實了短隧道STER 治療食管上段SMT是安全有效的。

3.5 筆者的建議

為減少STER 治療食管上段SMT 并發癥的發生，筆者提出以下建議：①術前充分評估，了解腫瘤起源以及周圍血管情況，以在術中避開大血管；②根據腫瘤距門齒位置，選擇合適的黏膜下隧道長度，以降低手術操作難度，提高STER 成功率；③術中應謹慎送水，防止術中發生反流誤吸；④術中應盡可能保留食管黏膜，預防術后狹窄的發生[10]；⑤當腫瘤長徑≥3.0 cm 時，術中操作應更加謹慎，術后密切觀察并及時發現有無并發癥發生。

3.6 本研究的不足

本研究中，STER 治療食管上段SMT 的手術均由4名經驗豐富的內鏡醫師完成，這可能存在一定的選擇偏倚。STER 治療食管上段SMT 手術難度大，對于經驗缺乏的內鏡醫師來說，還需要進一步的學習，并在經驗豐富的內鏡醫師指導下開展治療。本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量偏小，下一步將擴大樣本量展開研究。

綜上所述，STER治療起源于MP的食管上段SMT是安全有效的，無嚴重并發癥發生，尤其適用于長徑<3.0 cm的食管SMT。與此同時，本研究初步證實了短隧道STER 治療食管上段SMT 的安全性和有效性。