經尿道膀胱腫瘤銩激光整塊剜除術與等離子整塊剜除術對比分析*

陳光，丁兵，鄺金，魯雄兵

（南昌大學第二附屬醫院 泌尿外科，江西 南昌 330006）

膀胱癌是泌尿系統最常見的腫瘤之一，位居全球惡性腫瘤第九位，約80%的新診斷病例為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）[1]。經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）為治療淺表性膀胱腫瘤的金標準，但在接受TURBT治療后的患者中，約60%會出現膀胱內復發。其中，10%～30%會進展成肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）[2]。有研究[3]表明，TURBT 存在一些不可避免的缺點，如：膀胱逼尿肌損傷、閉孔神經反射、組織熱損傷、電切過程中破壞腫瘤完整性和腫瘤播散等風險，常導致難以準確進行病理診斷，增加腫瘤復發風險。隨著激光技術的廣泛應用，銩激光在膀胱腫瘤整塊切除中的優勢逐漸顯現。本研究回顧性分析225 例接受經尿道膀胱腫瘤銩激光整塊剜除術（thulium laser en-bloc enucleation of bladder tumor，ThuLEBT）和等離子整塊剜除術（transurethral en-bloc enucleation of bladder tumor，TeURBT）患者的臨床資料，對比兩種術式的安全性及有效性，以期為臨床提供手術選擇的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南昌大學第二附屬醫院2018年9月－2020年9月收治的225 例接受ThuLEBT 或TeURBT，且術后病理證實為NMIBC 患者的臨床資料，分為ThuLEBT 組（n=107）和TeURBT 組（n=118）。其中，ThuLEBT 組行ThuLEBT，TeURBT 組行TeURBT。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

納入標準：①病理診斷為NMIBC 者；②單個瘤體直徑<4.0 cm，且能耐受手術者；③無嚴重心腦血管合并癥，且預期生存期>5年，年齡<80歲；④術后1年行規律復查及膀胱灌注化療者。排除標準：①合并原位癌的NMIBC 者；②非原發性膀胱腫瘤或膀胱腫瘤復發及遠處轉移者；③伴有急性感染或血清肌酐>140 mmol/L；④影像學結果提示腫瘤浸潤深肌層及突破膀胱者；⑤病例資料及隨訪資料不完整者。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組行ThuLEBT，應用波士頓科學公司銩激光（Vela XL）手術系統（光纖直徑600 μm，Cool Cut 模式，波長1.9 μm，輸出功率20～40 W）。術中用加熱至30℃的溫生理鹽水持續沖洗?；颊呗樽沓晒?，取截石位，并在顯示器直視下置入膀胱鏡，觀察腫瘤大小、位置和輸尿管開口及膀胱頸部關系。若出現膀胱頸部或三角區腫瘤、多發及可疑原位癌，在尿道前列腺部可疑處取活檢。隨后，由操作通道置入銩激光光纖，預先阻斷瘤體周圍可見血管，在距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm 處進行切割，深入深肌層，并在肌層和漿膜層的疏松層進行鈍性結合銳性分離，直至整塊剜除腫瘤組織，獲得完整病理標本。見附圖。術閉，記錄手術時間和術中出血量。出血量=[（術前紅細胞比容-術后紅細胞比容）×體重×7%]/術前紅細胞比容。

附圖 膀胱術后創面及腫瘤組織Attached fig.Postoperative wound of bladder and tumor tissue

1.2.2 對照組行TeURBT，應用成都美創醫療科技股份有限公司等離子汽化電切系統（U 型電切環，電切功率設置為160 W，電凝止血功率設置為80 W）。術中用加熱至30℃的溫生理鹽水持續沖洗?；颊呗樽沓晒?，取截石位，并在顯示器直視下置入膀胱鏡，觀察腫瘤大小、位置和輸尿管開口及膀胱頸部關系。確定腫瘤位置后，對于腫瘤周圍可見血管予以局部汽化阻斷，在距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm 處，沿瘤體周圍逐層切割至深肌層，利用U型電切環鈍性分離肌層與漿膜層，同時予以電凝止血，獲取標本后送病理檢測。針對膀胱頸部或三角區腫瘤、多發及可疑原位癌，在尿道前列腺部可疑處取活檢。術閉，記錄手術時間和術中出血量。

1.3 術后處理

術后均留置F20三腔導尿管，即刻對患者用吉西他濱1 000 mg行膀胱內灌注化療30 min后，接溫生理鹽水沖洗12～24 h。術后根據患者沖洗液顏色判斷出血時間，并予以記錄。根據手術創面大小、腫瘤數量和術后膀胱沖洗液顏色，予以留置導尿管2～7 d[4]，待導尿管拔除后觀察24 h，無其他不適即可出院。

1.4 膀胱內維持灌注化療

術后1周開始，根據患者不同的風險分層，予以相對應的處理方案行規律膀胱灌注化療8 次；隨后，改為每個月化療1次，共10次；共行膀胱灌注化療1年。常規選用吉西他濱作為灌注藥物，病理分級為高危的患者推薦卡介苗灌注化療方案[5]。ThuLEBT 組與TeURBT組行卡介苗灌注患者分別為53和59例。

1.5 術后隨訪

術后每3個月進行膀胱鏡檢查、尿液分析、血常規及脫落細胞學檢測；1年后，每6 個月進行一次以上檢查。對于高?；颊咄扑]術后3個月行一次膀胱鏡檢查，持續2年；第3年開始，每6 個月行膀胱鏡檢查。

1.6 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術中閉孔神經反射發生率、術后出血時間、導尿管留置時間、膀胱刺激征發生率、術后住院時間、術后病理標本肌層發現率和術后復發情況。

1.7 統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較

所有患者均順利完成手術，術中和術后均未發生嚴重出血。ThuLEBT 組術中出血量明顯少于TeURBT組，術后出血時間、導尿管留置時間及術后住院時間明顯短于TeURBT 組，差異有統計學意義（均P<0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者圍手術期指標比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

組別ThuLEBT組（n=107）TeURBT組（n=118）t值P值手術時間/min 33.44±8.65 32.81±8.03 0.56 0.574術中出血量/mL 8.31±2.82 11.11±3.05 7.15 0.000術后出血時間/d 1.61±0.67 2.08±0.68 5.20 0.000導尿管留置時間/d 2.77±0.83 3.42±0.95 5.44 0.000術后住院時間/d 3.97±1.03 4.56±1.05 4.22 0.000

2.2 兩組患者術中并發癥、術后膀胱刺激征及病理標本肌層發現率比較

兩組患者術中均未出現膀胱穿孔。ThuLEBT組術中未出現閉孔神經反射，TeURBT 組出現8 例閉孔神經反射，兩組患者比較，差異有統計學意義（P=0.006）。ThuLEBT 組術后4 例發生膀胱刺激征，TeURBT 組術后17 例發生膀胱刺激征，兩組患者比較，差異有統計學意義（P=0.006）。ThuLEBT 組病理標本中有4 例不含有膀胱肌層組織，TeURBT 組病理標本中有15 例不含有膀胱肌層組織，兩組患者比較，差異有統計學意義（P=0.017）。見表3。

表3 兩組患者術中并發癥、術后膀胱刺激征及病理標本肌層發現率比較 例（%）Table 3 Comparison of intraoperative complications，postoperative bladder irritation and existence rate of bladder muscle layer between the two groups n（%）

2.3 兩組患者術后復發率比較

術后隨訪1年，ThuLEBT 組復發率為4.7%（5/107），TeURBT 組復發率為12.7%（15/118），兩組患者比較，差異有統計學意義（χ2=2.17，P=0.034）；ThuLEBT 組有4 例進展為MIBC，TeURBT 組中6 例進展為MIBC，兩組患者比較，差異無統計學意義（P=0.303）。

3 討論

3.1 膀胱腫瘤整塊切除的必要性

TURBT技術是治療淺表性膀胱腫瘤的經典術式，但在手術過程中分段切除會破壞腫瘤組織完整性，不符合腫瘤外科中無瘤原則，在切除過程中較高的腫瘤殘留率也是復發的主要原因之一[6]。為了提高腫瘤組織的整塊獲取率，日本學者KITAMURA 等[7]在1980年將息肉環形切除器應用于膀胱腫瘤的切除中，提出了整塊切除概念。隨著研究者的不斷探索，激光技術逐漸在膀胱腫瘤整塊切除中得到了廣泛應用，ThuLEBT 則可能取代TURBT 技術，作為NMIBC 診斷和治療的標準[8]。

3.2 ThuLEBT的優勢

激光具有不同波長可被不同組織吸收的特點，使熱能轉化過程中溫度瞬間升高，造成組織汽化及周圍蛋白質變性，這是其切割和凝固的基礎原理[9]。與TeURBT相比，ThuLEBT具有較大優勢。

3.2.1 精準切割，熱損傷少ThuLEBT 清晰、精確的切割效果與波長相關，在激光中心部分，組織可瞬間加熱到90～100℃，引起組織汽化，汽化部分附近的組織可在60～80℃的溫度下凝固，凝固層下組織溫度僅為45～50℃，較小的穿透深度將熱損傷降至最低[10]，更利于對組織進行分層切割。因此，對于靠近輸尿管口的腫瘤組織，ThuLEBT降低了熱損傷造成術后輸尿管壁內段狹窄的風險[8]。有學者[11]認為，在膀胱前壁及頂壁腫瘤的治療中，銩激光切除過程中操作受限，且腹膜損傷風險較大。筆者在病歷資料回顧中也發現，個別病例由于腫瘤部位限制致使更改手術方式。

3.2.2 組織獲取完整且肌層獲取率高與TeURBT相比較，ThuLEBT可有效避免基底層組織燒灼，易于獲取完整腫瘤組織，有利于術后根據基底組織做出準確的T分期判斷，也為術后臨床決策及預后提供更可靠的病理依據[12]。為獲取完整的腫瘤組織標本，減少術中出血量，筆者預處理瘤體附近的滋養血管，阻斷血供，在近瘤體0.5～1.0 cm 處進行銳性切割聯合鈍性游離。對于基底較寬大的瘤體，通過立體切割將瘤體分割成兩部分，保留其基底層后再行分步整塊切除，由于組織汽化部分存在凝固層，腫瘤組織種植的可能性也較低。對于較大標本的取出，筆者參考了HURLE 等[13]的研究，采用腎鏡鞘或腔鏡鉗取出。本研究中，ThuLEBT 組標本膀胱肌層檢出率為96.3%，而TeURBT 組僅為87.3%（P=0.017），ThuLEBT 組肌層標本獲取率明顯高于TeURBT 組，這與文獻[14]報道一致。

3.2.3 并發癥發生率和復發率低銩激光的連續波切割效率高，手術創面平整，切割過程中病變周圍組織迅速凝固，避免了組織壞死和水腫所形成的刺激癥狀。TeURBT在傳統經尿道膀胱腫瘤切除術的基礎上進行改進，很大程度上保留了腫瘤組織的完整性，但是在側壁腫瘤切除過程中仍會存在電場效應，局部電流效應引起的閉孔神經反射，增加了膀胱穿孔的風險[15]。銩激光在手術過程中依靠激光能力進行切割，不會產生局部電流，最大程度上保證了手術的安全性，加快術后康復[16]。本研究表明，TeURBT 組術中閉孔神經反射和術后膀胱刺激征發生率與ThuLEBT組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后隨訪1年結果顯示，TeURBT 組復發率明顯高于ThuLEBT組（P=0.034）。

3.3 本研究的不足

本研究作為單中心回顧性研究，存在一定的局限性，由于隨訪時間短，兩組患者遠期復發率無法比較。有研究[17]表明，在整塊切除中應用針狀電極，其療效并不劣于激光。但本研究顯示，ThuLEBT較U型環狀TeURBT具有明顯優勢。

綜上所述，銩激光應用于NMIBC 安全性高，術中及術后并發癥少，出血風險低，且住院時間短，其肌層標本的高獲取率可以獲得準確的病理診斷，降低復發率，使患者獲益高，值得進一步推廣應用。