維持性血液透析與持續不臥床腹膜透析對終末期腎病患者鈣磷代謝及氧化應激的影響比較

魯 冰，任東升，陶雅非，王建剛

(南陽市中心醫院腎內科，河南 南陽 473005)

終末期腎病是指各種類型慢性腎臟疾病的終末階段，腎臟替代治療如血液透析和腹膜透析等血液凈化技術是治療該類疾病的主要措施，這2種透析方法均可有效清除機體代謝產生的毒素，但長期透析治療可引起機體鈣磷代謝紊亂，進而導致骨質疏松、血管和軟組織鈣化、心血管疾病等嚴重并發癥，不但降低患者的生活質量，甚至可危及患者生命[1]。終末期腎病患者機體已存在一定程度的微炎癥狀態和氧化應激反應，而體內代謝毒素的存在不僅可加重機體炎癥反應，還可作為氧化應激產物進一步加劇機體氧化應激反應[2-3]。血液透析和腹膜透析對血液凈化的機制及所用設備不同，對機體鈣磷代謝紊亂的控制情況及對應激反應的影響程度也不完全一致。基于此，本研究以南陽市中心醫院腎內科收治的120例進行透析治療的終末期腎病患者為研究對象，觀察并比較維持性血液透析和持續不臥床腹膜透析對其鈣磷代謝及氧化應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年10月南陽市中心醫院腎內科收治的120例行透析治療的終末期腎病患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合《腎臟病診療指南》[4]中相關腎臟疾病診斷標準，且已發展至終末期；(2)腎小球濾過率<1.5 mL·min-1；(3)舒張壓控制在80～105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，收縮壓控制在100～160 mm Hg；(4)年齡>40歲；(5)接受透析治療至少3個月。排除標準：(1)收縮壓<80 mm Hg者；(2)有嚴重出血或出血傾向者；(3)入組前1個月內有消化道出血病史者；(4)合并嚴重感染者；(5)患有血液傳播的傳染病者；(6)惡性腫瘤患者；(7)嚴重心、肺功能不全者；(8)身體綜合情況差，不能耐受透析治療者；(9)接受血液透析聯合腹膜透析者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組60例。觀察組：男32例，女28例；年齡48～77(65.60±5.22)歲；基礎疾病：糖尿病腎病21例，慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎硬化11例，梗阻性腎病6例，多囊腎3例，其他2例。對照組：男29例，女31例；年齡46～78(66.11±5.86)歲；基礎疾病：糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎19例，高血壓腎硬化10例，梗阻性腎病6例，多囊腎4例，其他3例。2組患者的性別、年齡、基礎疾病構成比等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過南陽市中心醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽訂知情同意書。

1.2 透析治療方法對照組患者采用維持性血液透析治療，使用4008S費森尤斯醫療血液透析機、Fx80高流量透析器(德國費森尤斯公司)，設置參數：膜面積 1.8 ITI，血流量250～280 mL·min-1，透析液使用碳酸氫鹽，透析液流量為500 mL·min-1，鈣離子濃度為1.5 mmol·L-1，每次4 h，每周3次。觀察組患者采用持續不臥床腹膜透析治療，手工換液，使用含15 g·L-1葡萄糖的乳酸鹽腹膜透析液，腹透液中鈣離子濃度為1.77 mmol·L-1，交換腹透液的量為 8 000 mL·d-1，每日更換透析液4次。2組患者均接受連續透析治療3個月。

1.3 觀察指標(1)鈣磷代謝情況：透析治療前及連續透析治療3個月后，分別抽取2組患者靜脈血5 mL，3 000 r·min-1離心10 min(離心半徑6 cm)，分離血清，使用502型全自動生物化學分析儀(成都斯瑪特科技有限公司)檢測血清鈣、磷水平，依據《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南概要(2019年版)》[5]規定，血清鈣2.10～2.50 mmol·L-1、血清磷0.87～1.45 mmol·L-1為達標標準，計算治療3個月后血清鈣、血清磷達標患者所占比例。(2)應激指標水平：透析治療前及連續透析治療3個月后，分別抽取2組患者靜脈血 5 mL，3 000 r·min-1離心10 min(離心半徑6 cm)，分離血清，使用HT-5856可見分光光度計[奧譜天成(廈門)科技有限公司]，采用硫代巴比妥酸法檢測血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平，采用比色法檢測血清髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)水平，試劑盒均購自上海研啟生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(3)并發癥：觀察2組患者透析治療期間消化道出血、動靜脈內瘺閉塞、感染、低蛋白血癥及心功能異常等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組患者透析治療前后血清鈣、磷水平比較結果見表1。透析治療前，2組患者血清鈣、磷水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。透析治療3個月后，2組患者的血清鈣水平及對照組患者的血清磷水平與透析治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的血清磷水平顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。透析治療3個月后，2組患者的血清鈣水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的血清磷水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組患者血清鈣達標35例(58.33%)，血清磷達標16例(26.67%)；觀察組患者血清鈣達標38例(63.33%)，血清磷達標31例(51.67%)；2組患者血清鈣達標率比較差異無統計學意義(χ2=0.315，P>0.05)；觀察組患者血清磷達標率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.869，P<0.05)。

2.2 2組患者透析治療前后血清中MDA、SOD、MPO水平比較結果見表2。透析治療前，2組患者血清中MDA、SOD、MPO水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。透析治療3個月后，2組患者血清中MDA、MPO水平顯著高于透析治療前，SOD水平顯著低于透析治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。透析治療3個月后，觀察組患者血清中MDA、MPO水平顯著低于對照組，SOD水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者透析治療前后血清中MDA、SOD、MPO水平比較

2.3 2組患者透析治療期間并發癥發生情況比較透析治療期間，對照組患者發生消化道出血4例(6.67%)，動靜脈內瘺閉塞3例(5.00%)，感染2例(3.33%)，低蛋白血癥4例(6.67%)，心功能異常5例(8.33%)，并發癥發生率為30.00%(18/60)；觀察組患者發生消化道出血2例(3.33%)，動靜脈內瘺閉塞1例(1.67%)，感染1例(1.67%)，低蛋白血癥1例(1.67%)，心功能異常2例(3.33%)，并發癥發生率為11.67%(7/60)；觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.114，P<0.05)。

3 討論

血液凈化技術主要是通過清除患者體內的炎癥介質、病原體及各種毒素等有害物質,調節水、電解質酸堿平衡，改善機體免疫功能，進而達到降低病死率的目的，在終末期腎病及感染性疾病中均有廣泛應用。鈣磷代謝紊亂是血液凈化治療的常見并發癥，其可導致患者發生骨質疏松、血管和軟組織鈣化、心血管疾病等嚴重并發癥。長期高磷血癥是血管和軟組織轉移性鈣化及心臟瓣膜鈣化的始動因素，嚴重者可危及患者生命[6]。臨床研究發現，由于不同血液凈化技術的機制及所用設備不同，其對機體鈣磷代謝紊亂的控制情況也有較大差別[7]。雖然近年血液凈化技術得到不斷完善和提高，但鈣磷代謝紊亂的發生率并未明顯下降，研究不同血液透析技術對鈣磷代謝的影響，有助于臨床選擇合適的透析技術，以降低鈣磷代謝紊亂發生率。基于此，本研究探討了維持性血液透析和持續不臥床腹膜透析2種透析方法對終末期腎病患者鈣磷代謝及氧化應激的影響，以期為臨床透析方式的選擇提供參考。

本研究結果顯示，透析治療3個月后，2組患者的血清鈣水平及其達標率比較差異無統計學意義，但觀察組患者血清磷水平顯著低于對照組，血清磷達標率顯著高于對照組；該結果提示，維持性血液透析和持續不臥床腹膜透析這2種透析方法對終末期腎病患者鈣代謝的影響無顯著差異；而相較于維持性血液透析，持續不臥床腹膜透析對終末期腎病患者的血清磷控制效果更好，這與盧光婭等[8]的研究結果一致。分析其原因，可能有以下幾種[9-10]：(1)持續不臥床腹膜透析可以將患者代謝產生的磷物質通過半透膜擴散到膜外透析液中，從而降低患者的血清磷水平；(2)持續不臥床腹膜透析患者在腹膜透析液的刺激下食欲下降，蛋白質攝入減少，所以磷的攝入也相對減少，而相比之下維持性血液透析患者食欲變化則不明顯；(3)維持性血液透析僅能清除細胞外未與蛋白質結合的無機磷， 且長期進行維持性血液透析的患者經常需要服用骨化三醇等藥物以控制異常升高的甲狀旁腺激素，使磷的攝入量增加，所以血清磷相對處于較高的水平。

正常生理情況下，機體的氧化能力與抗氧化能力處于動態平衡狀態，以維持機體內環境穩定；當機體受到外界干擾或其他有害的刺激時，反映機體氧化能力的因子如MDA、MPO等高活性分子大量產生，并進入機體血液循環，而抗氧化物質SOD生成減少，以致機體的氧化能力超過抗氧化能力，從而誘發機體的氧化應激反應，損傷組織細胞[11-13]。此外，終末期腎病患者本身存在一定的炎癥反應，加之透析過程中透析膜的生物不相容性、炎性遞質或毒素清除不充分、大量非生理性透析液對局部微環境等因素的影響，進一步刺激機體分泌大量炎癥反應因子如白細胞介素類及C反應蛋白等，從而增強機體的促氧化作用，進一步加劇機體的氧化應激反應[14]。本研究結果顯示，與透析治療前比較，透析治療3個月后2組患者的血清MDA、MPO水平顯著增加，SOD水平顯著降低；且觀察組患者的MDA、MPO水平顯著低于對照組，SOD水平顯著高于對照組；提示終末期腎病患者經過3個月的透析治療，患者機體均產生了不同程度的氧化應激反應；但與維持性血液透析相比，持續不臥床腹膜透析誘發機體的氧化應激反應更輕微，這與ROUMELIOTIS等[15]和劉伯英等[16]的研究結果相一致。另外，本研究結果顯示，透析治療期間觀察組患者的并發癥發生率低于對照組，提示持續不臥床腹膜透析的安全性優于維持性血液透析，考慮其原因可能為血液透析需要建立體外循環，所以并發癥發生風險更高。

綜上所述，維持性血液透析和持續不臥床腹膜透析對終末期腎病患者血清鈣代謝的影響無顯著差異，而腹膜透析對終末期腎病患者的血清磷控制效果更好，誘發患者機體的氧化應激反應相對更輕微，安全性更高。但本研究樣本量有限，后期仍需進行多中心大樣本的研究以進一步探討二者的效果差異。