磁共振彌散張量和B超在膠質(zhì)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

許高權(quán) 王堯 姜壯 朱子豫 徐佳良 崔博 于建博 錢寶

佳木斯市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，佳木斯 154002

膠質(zhì)瘤為神經(jīng)外科常見疾病，手術(shù)切除治療和術(shù)后放療是治療該病的主要方法。浸潤性生長(zhǎng)是膠質(zhì)瘤擴(kuò)散特點(diǎn)，該病復(fù)發(fā)性極高，臨床常伴隨有癲癇癥狀。在手術(shù)過程中，由于膠質(zhì)瘤的生物學(xué)特性，一般依靠腦組織的顏色、質(zhì)地進(jìn)行定位，但過分依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，常有腫瘤切除不徹底、手術(shù)時(shí)間增加以及術(shù)后生活質(zhì)量下降等問題。因此對(duì)膠質(zhì)瘤實(shí)施切除的關(guān)鍵即為對(duì)腫瘤進(jìn)行精確定位，并對(duì)殘余腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別。為解決腫瘤殘余切除問題，避免出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)束的損傷，臨床工作者不斷努力探索新的方法，并應(yīng)用于手術(shù)中。B超、磁共振目前應(yīng)用于各層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，容易更好地進(jìn)行推廣［1］。通過使用核磁共振彌散張量、B超進(jìn)行引導(dǎo)，能更準(zhǔn)確地識(shí)別膠質(zhì)瘤的侵犯范圍，提高手術(shù)切除率，降低致殘率以及腫瘤復(fù)發(fā)率，提升患者的生存質(zhì)量。本研究將近年使用此方法進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比研究，以期為臨床提供更多的治療思路。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年1月至2021年11月佳木斯市中心醫(yī)院收治的低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者共70例。其中35例患者使用磁共振彌散張量和B超進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)患者，為觀察組；另35例進(jìn)行常規(guī)手術(shù)的患者為對(duì)照組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前頭顱CT、MRI以及彌散張量檢查，患者均確診為膠質(zhì)瘤；②在本次研究前未進(jìn)行顱內(nèi)手術(shù)治療；③所納入的病例未接受放療、化療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①膠質(zhì)瘤患者合并其他腫瘤；②患者存在嚴(yán)重的心腦血管、肝臟疾病；③不能耐受手術(shù)的其他疾病；④患者患有精神類疾病；⑤患者并未完成隨訪 研究［2］。對(duì)照組35例，男16例，女19例；年 齡22～49（37.2±2.3）歲。觀 察 組 男18例，女17例；年 齡25～52（36.9±2.2）歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本次研究經(jīng)佳木斯市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

2、方法

對(duì)照組患者通過在術(shù)前進(jìn)行定位，包含MRI、CT等定位，隨后在顯微鏡下進(jìn)行腫瘤切除。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行彌散張量進(jìn)行檢查，并使用B超做好腫瘤切除的實(shí)時(shí)引導(dǎo)。在術(shù)前使用飛利浦3.0T核磁彌散張量進(jìn)行檢查，在明確腫瘤周圍顱內(nèi)神經(jīng)情況的同時(shí)，做好引導(dǎo)技術(shù)的監(jiān)測(cè)，并決定手術(shù)入路。對(duì)于一部分功能區(qū)部位的病灶，應(yīng)結(jié)合B超、彌散張量進(jìn)行潛行入路，從而避免出現(xiàn)損傷。在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，應(yīng)避開功能區(qū)，在避免腫瘤部位后進(jìn)行膠質(zhì)瘤的切除。以生理鹽水進(jìn)行殘腔灌注，并在B超探測(cè)下看是否出現(xiàn)殘留腫瘤。如果未清除腫瘤，還應(yīng)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)的切除，術(shù)后7 d進(jìn)行CT、MRI檢查，復(fù)查手術(shù)切除的情況。

3、觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間（手術(shù)開始至出院）、術(shù)中出血量、腫瘤定位準(zhǔn)確率以及手術(shù)全切除率。（2）術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)，包括：言語障礙、精神障礙、肢體活動(dòng)受限、感染、血腫。（3）患者的生活質(zhì)量采用日常生活活動(dòng)能力（Activities of Daily Living，ADL）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分值越高，生活質(zhì)量越高。采用Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分對(duì)健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)［3］，總分100分，分值越高，健康狀態(tài)越好。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1、兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

由表1可見，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于對(duì)照組，腫瘤定位準(zhǔn)確率、全切率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組膠質(zhì)瘤患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2、兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

由表2顯示，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥語言障礙、精神障礙、肢體活動(dòng)受限、感染、血腫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組膠質(zhì)瘤患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3、兩組患者手術(shù)前后的ADL、KPS評(píng)分比較

手術(shù)前，兩組患者ADL、KPS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)（均P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者的ADL、KPS評(píng)分均顯著升高，觀察組的ADL、KPS評(píng)分高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膠質(zhì)瘤患者術(shù)前術(shù)后ADL、KPS評(píng)分比較（±s）

表3 兩組膠質(zhì)瘤患者術(shù)前術(shù)后ADL、KPS評(píng)分比較（±s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)膠質(zhì)瘤切除術(shù)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用磁共振彌散張量和B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)；ADL為日常生活活動(dòng)能力，KPS為Karnofsky功能狀態(tài)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)3535 ADL手術(shù)前58.4±6.259.3±6.10.5730.357手術(shù)后62.5±4.674.3±3.68.142＜0.001 t值3.14112.528 P值0.002＜0.001 KPS手術(shù)前56.4±5.355.9±5.20.3980.691手術(shù)后60.7±7.464.6±7.82.1460.035 t值2.7945.490 P值0.006＜0.001

討論

膠質(zhì)瘤按世界衛(wèi)生組織分級(jí)可分為低級(jí)別和高級(jí)別，手術(shù)仍是治療該病的關(guān)鍵技術(shù)［4］。術(shù)后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行化療等輔助應(yīng)用，患者整體情況能得到一定改善，但對(duì)于藥物濃度以及產(chǎn)生的不良反應(yīng)問題仍然存在。基因治療是通過靶細(xì)胞導(dǎo)入后對(duì)其細(xì)胞功能異常進(jìn)行糾正，以此來達(dá)到疾病的治療目的。目前來說，基因治療的關(guān)鍵是基因能否進(jìn)行安全有效運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)于整體基因載體應(yīng)具備以下特點(diǎn)：第一，在到達(dá)靶細(xì)胞前基本不會(huì)出現(xiàn)任何降解。第二，都能安全送達(dá)到細(xì)胞膜［5］。第三，和患者的內(nèi)皮細(xì)胞不會(huì)發(fā)生相關(guān)作用。盡管因自身基因表達(dá)持久等特點(diǎn)得到廣泛運(yùn)用，但受靶細(xì)胞特異性差、費(fèi)用較高等多種不良因素的影響，具有一定的制約作用［6］。放療其中靶區(qū)主要包含腫瘤、大體腫瘤的亞臨床病灶，同時(shí)當(dāng)前實(shí)施最關(guān)鍵的放療靶區(qū)勾畫應(yīng)為病灶外放［7］。而手術(shù)本身，低級(jí)別膠質(zhì)瘤侵襲性相對(duì)較強(qiáng)，一般情況下呈膨脹性生長(zhǎng)，腦膠質(zhì)瘤和正常腦組織無明顯界限，手術(shù)難以完全切除，預(yù)后效果較差。低級(jí)別膠質(zhì)瘤中由于生物學(xué)特性的影響，手術(shù)中主要依靠腦組織的顏色、質(zhì)地進(jìn)行定位，對(duì)于神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、術(shù)中MRI等均能明顯應(yīng)用。但上述手段具有操作復(fù)雜的缺點(diǎn)，推廣受到限制。當(dāng)前腫瘤治療模式定位基礎(chǔ)圖像主要為水腫、纖維化，MRI有良好的空間組織及分辨率，常用于膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫。根據(jù)LQ模型計(jì)算生物等效劑量，兩組生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.386）［8］。

本次研究將磁共振和B超聯(lián)合應(yīng)用于膠質(zhì)瘤切除術(shù)中，結(jié)果顯示，觀察組膠質(zhì)瘤患者中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于對(duì)照組，腫瘤定位準(zhǔn)確率、全切率高于對(duì)照組。B超引導(dǎo)技術(shù)近年逐步發(fā)展，對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)也在不斷拓展應(yīng)用。B超儀器更新較快，當(dāng)前對(duì)于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)中整體體積小、便捷性高，可以不受空間的限制。在術(shù)中使用操作專用超聲探頭對(duì)腫瘤進(jìn)行掃描，形成較為清晰圖像，操作時(shí)間短，同時(shí)能夠更好地進(jìn)行測(cè)定［9］。相比較其他掃描設(shè)備，如MRI、CT等，術(shù)中使用B超掃描，能夠快速定位，同時(shí)將清晰的顱內(nèi)影像提供給術(shù)者，在有效糾正膠質(zhì)瘤切除術(shù)中受顱內(nèi)壓力的影響，從而糾正腫瘤定位偏差的情況。使用B超能對(duì)殘余腫瘤組織進(jìn)行識(shí)別，從而能夠提升腫瘤的全切除率。在高級(jí)別膠質(zhì)瘤的殘余腫瘤及對(duì)應(yīng)邊界識(shí)別中，部分周圍組織水腫不易被區(qū)分。相比較其他手段來說，B超的應(yīng)用不容易受腦組織環(huán)境的影響，該技術(shù)能夠提供實(shí)時(shí)影像，整體簡(jiǎn)便易行，并存在明顯優(yōu)勢(shì)，在當(dāng)前神經(jīng)外科手術(shù)的實(shí)施定位中逐漸受到關(guān)注，同時(shí)可在各種級(jí)別膠質(zhì)瘤手術(shù)中拓展應(yīng)用［10-11］。

隨著磁共振成像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷進(jìn)展，以分子擴(kuò)散為成像基礎(chǔ)的DWI應(yīng)用日益突出，作為現(xiàn)階段一種磁共振擴(kuò)散呈現(xiàn)的新技術(shù)，其能夠反應(yīng)出人體生理、病理組織中擴(kuò)散的三維信息，在臨床疾病的診斷以及疾病的科學(xué)研究中已經(jīng)證實(shí)了較好的適用性［12］。彌散張量以水分子的彌散運(yùn)動(dòng)為原理，當(dāng)接觸體內(nèi)不同的微結(jié)構(gòu)組織，其彌散運(yùn)動(dòng)受各方面阻力的不同，更容易出現(xiàn)彌散成像，可在6個(gè)方向提供連續(xù)加彌散梯度脈沖以及信息［13］。彌散張量在顱內(nèi)腦組織中進(jìn)行彌散成形，腦白質(zhì)纖維束能夠清晰顯影，在直觀顯示腫瘤病灶的同時(shí)，能夠指導(dǎo)手術(shù)路徑以及腫瘤切除范圍［14］。在進(jìn)行蛋白質(zhì)纖維束受侵襲情況評(píng)價(jià)的同時(shí)，配合B超定位，就能夠指導(dǎo)制定形成精準(zhǔn)的手術(shù)方案，同時(shí)也能夠準(zhǔn)確判斷預(yù)后［15］。從兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況看，無論何種方式，其切除范圍由于精準(zhǔn)控制，并發(fā)癥的發(fā)生率并不增加。

精準(zhǔn)的手術(shù)同樣帶來了術(shù)后患者生活質(zhì)量的提高，觀察組術(shù)后的ADL、KPS評(píng)分升高，都說明了精準(zhǔn)切除腫瘤，從長(zhǎng)遠(yuǎn)疾病恢復(fù)的角度來看都具有重要意義。患者自理能力的提高，增強(qiáng)了患者對(duì)疾病恢復(fù)的信心，同時(shí)也減輕了照顧者的負(fù)擔(dān)。

在B超聯(lián)合彌散張量進(jìn)行相應(yīng)的引導(dǎo)手術(shù)時(shí)，能夠提供實(shí)時(shí)影像，具有經(jīng)濟(jì)適用的效果［16］。目前在神經(jīng)外科手術(shù)的定位中逐漸受到關(guān)注，也是低級(jí)別膠質(zhì)瘤的主要應(yīng)用趨勢(shì)。二者的聯(lián)合應(yīng)用，手術(shù)定位精準(zhǔn)，能夠有效降低術(shù)中出血，提高手術(shù)效率以及精確度，減少住院時(shí)間，提高自主活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突