惡性梗阻性黃疸患者PTCD術后發生膽系感染的危險因素

王鳳燕 侯健 張道強 宮琪 劉傳杰 韓志浩青島大學附屬威海市中心醫院消化科，威海 600；青島市即墨區人民醫院CT-MR中心，青島 6600；青島大學附屬威海市中心醫院中心實驗研究室，威海 600；青島大學附屬威海市中心醫院影像科，威海 600

惡性梗阻性黃疸是指惡性腫瘤壓迫或侵犯肝內或肝外膽管，導致膽道狹窄、膽汁排泄受阻、血清膽紅素含量上升，最終出現黃疸［1-2］。其主要原因為起源于胰腺、膽管、壺腹周圍的惡性腫瘤［3］，以及淋巴瘤和轉移性淋巴結等［4］。此病因起病隱匿，早期診斷較為困難，所以出現癥狀時多為晚期，失去了手術機會［5］，生存率較低［6-7］。

對于那些不能耐受傳統外科手術的患者，可以選擇一種創傷小、預后好的治療方法［8-10］，那就是經皮肝穿膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）。它不僅可大大降低傳統外科手術并發癥的發生率［11-12］，而且可顯著延長患者生存期［13-14］。然而，PTCD作為一項有創的治療手段，術后也會產生一些并發癥，其中最常見的并發癥為膽系感染，發生率為15%～46%［15-16］，若處理不當，進而會導致術后急性死亡。因此，對其危險因素進行早期辨識和及時介入，臨床價值不言而喻。

目前，部分學者就危險因素進行了相關研究，但所涉及的因素種類繁多且缺乏共性，甚至部分因素存在明顯爭議。查閱中外文數據庫，未發現相關主題的系統評價和meta分析。因此，本研究旨在通過meta分析，匯總惡性梗阻性黃疸患者PTCD術后發生膽道感染的危險因素，進而為有效預防提供數據支撐。

資料與方法

1、納入和排除標準

納入標準：研究對象為惡性梗阻性黃疸PTCD術后患者；暴露因素為危險因素；疾病的診斷標準為術后膽系感染；研究類型包括病例對照研究或隊列研究。

排除標準：無法從文中提取有效結局數據；重復文獻；無法獲取全文；無術后膽系感染診斷標準；質量差、可信度低（如：統計結果錯誤）。

2、文獻檢索

檢索英文數據庫（PubMed、Embase、Cochrane、Web of Science）、中文數據庫（CBM、CNKI、萬方、維普數據庫），時間設定為：建庫以來至2022年4月，由2名研究者獨立完成。

中文檢索詞：腫瘤、癌癥、惡性腫瘤、惡性、瘤；膽汁淤積、梗阻、阻塞、膽管梗阻、膽管阻塞；黃疸、黃花菜銹病、黃銹?。唤浧じ未┐棠懙酪餍g、PTCD、經皮經肝膽管引流、經皮肝穿刺膽管引流、經皮經肝膽管引流術、經皮肝穿刺膽管引流術、經皮肝穿刺膽道引流；術后、手術后；感染、炎癥、發熱、急相反應；危險因素、影響因素、病因、相關因素。

英文檢索詞：neoplasms/tumor/neoplasm/neoplasia/cancer/malignant neoplasm/malignancy/malignancies/neoplasm，malignant/cholestasis/cholestases/biliary stasis/bile duct obstruction/duct obstruction，bile/obstruction，bile duct/jaundice/icterus/hemolytic jaundice/postoperative period/period，postoperative/postoperative periods/risk factors/factor，risk/risk factor/population at risk/populations at risk/score，risk/risk factor score/score，risk factor。

3、文獻篩選和數據提取

按照納入與排除標準，由2人獨立進行篩選、資料提取，如果遇到意見分歧，通過協商解決，必要時聽取第三方意見。提取數據：第一作者姓名、發表年份、標題、研究類型、對照來源、感染組例數、對照組例數、總例數、術后感染發生率、危險因素（有2篇及以上的文獻報道才進行合并效應量）。

4、文獻質量評價和質量控制

根據2名評估人員，利用文獻質量評估標準紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對擬納入的文獻進行評價，并達成共識。評估的內容可劃分為3個方面：一是研究群體選擇，二是組間可比性，三是暴露因素測量。2名評估人員在不同時間抽取文獻的原始數據，對數據進行計算、合并、對比、修正。

5、統計學方法

應用RevMan 5.3軟件進行統計分析，利用CochraneQ檢驗與I2相結合對異質性檢驗進行分析，如果P＞0.05或I2＜50%，認為同質，選擇固定效應模型；如果P≤0.05或I2≥50%，認為異質，選擇隨機效應模型，合并OR值及其95%CI，合并后P＜0.05的因素與術后膽系感染有關。之后進行敏感性分析，如果改變模型后，結果無實質改變（出現相反結論），則表明結果較為穩定。

結果

1、文獻檢索結果

從8大數據庫中檢索到122篇文獻。先閱讀題目及摘要，剔除個案、綜述、系統評價meta分析、動物實驗、研究內容不吻合和內容重復的文獻，初步獲得14篇文獻。閱讀全文后，根據研究內容是否吻合、數據是否符合研究等標準進一步篩選，最終納入6篇中文文獻（病例總數819例，病例組237例，對照組582例）。文獻篩選過程及結果見圖1。

2、納入文獻基本資料及質量評價

納入文獻均為病例對照研究，運用NOS對納入文獻的3個方面進行全面的評估。結果顯示，其中高質量（≥7分）文獻4篇，見表1。

表1 惡性梗阻性黃疸PTCD術后膽系感染危險因素納入文獻基本資料

3、主要危險因素的meta分析結果

根據納入文獻的研究內容以及可參考的文獻數，選擇了年齡≥60歲、既往膽道手術史、術前肝功能C級、膽道外引流留置＞1個月、高位膽道梗阻和膽道再狹窄6個危險因素進行meta分析，見表2。

表2 惡性梗阻性黃疸PTCD術后膽系感染危險因素meta分析結果

3.1、各因素對惡性梗阻性黃疸PTCD術后膽系感染的影響

3.1.1、年齡≥60歲P=0.04，I2＞50%，存在明顯異質。因為只有2篇文獻，所以無法進行亞組分析或回歸分析，故采用隨機效應合并效應量，Z=1.57，P=0.12，提示“年齡≥60歲”不是惡性梗阻性黃疸PTCD術后膽系感染發生的獨立危險因素。對應OR值的95%CI橫跨無效豎線，無統計學意義。見圖2。

圖2 年齡≥60歲與惡性梗阻性黃疸經皮肝穿膽道引流術術后膽系感染發生的森林圖

3.1.2、既往膽道手術史P=0.38，I2=0，無異質性，采用固定效應合并，Z=4.49，P＜0.05，提示“既往膽道手術史”是惡性梗阻性黃疸PTCD術后膽系感染發生的獨立危險因素，見圖3。

圖3 既往膽道手術史與惡性梗阻性黃疸PTCD術后膽系感染發生的森林圖

3.1.3、術前肝功能C級P=0.66，I2=0，無異質性，采用固定效應合并，Z=6.01，P＜0.05，提示“術前肝功能C級”是惡性梗阻性黃疸PTCD術后膽系感染發生的獨立危險因素，見圖4。

圖4 術前肝功能C級與惡性梗阻性黃疸經皮肝穿膽道引流術術后膽系感染發生的森林圖

3.1.4、膽道外引流留置＞1個月P=0.88，I2=0，無異質性，運用固定效應合并，Z=8.59，P＜0.05，提示“膽道外引流留置＞1個月”是惡性梗阻性黃疸PTCD術后膽系感染發生的獨立危險因素，見圖5。

圖5 膽道外引流留置＞1個月與惡性梗阻性黃疸經皮肝穿膽道引流術術后膽系感染發生的森林圖

3.1.5、高位膽道梗阻P=0.04，I2＞50%，異質性明顯，因為只有2篇文獻，所以無法進行亞組分析或回歸分析，采用隨機效應合并，Z=3.35，P＜0.05，提示“高位膽道梗阻”是惡性梗阻性黃疸PTCD術后膽系感染發生的獨立危險因素，見圖6?！暗臀荒懙拦Ｗ琛钡奈墨I數量少于2篇，無法合并效應量，故無法進一步分析。

圖6 高位膽道梗阻與惡性梗阻性黃疸PTCD術后膽系感染發生的森林圖

3.1.6、膽道再狹窄P=0.01，I2＞50%，異質性明顯，因為只有2篇文獻，所以無法進行亞組分析或回歸分析，故采用隨機效應合并，Z=2.79，P＜0.05，提示“膽道再狹窄”是惡性梗阻性黃疸PTCD術后膽系感染發生的獨立危險因素，見圖7。

圖7 膽道再狹窄與惡性梗阻性黃疸經皮肝穿膽道引流術術后膽系感染發生的森林圖

3.2、敏感性分析 通過改變數據模型的方式進行敏感性分析，其中，“年齡≥60歲”因素的分析結果發生實質性改變，P=0.002，有統計學意義，說明這個因素不穩定，有待進一步關注；其他因素的統計結果無實質性改變，較為穩定。見表2。

討論

在膽道介入治療過程中，膽系感染常常發生［23-24］。牛洪濤等［21］認為PTCD術后膽系感染更容易發生于惡性腫瘤患者，因其身體一般狀況較差［25］。首先，大多數患者處于惡性腫瘤中晚期，同時往往具有高齡、營養不良、凝血功能降低等特點；其次，在病程進展過程中，膽源性肝損害導致高膽紅素血癥［26］，進而刺激細胞毒性反應的發生；再者，惡性腫瘤患者自身的細胞和體液免疫受損［27］，進一步削弱了其免疫能力［28-29］。

“既往膽道手術”病史的患者發生術后膽系感染的概率是無既往膽道手術史患者的4.42倍。范小斌等［17］、牛洪濤等［21］認為，膽道手術屬于侵入性操作，會導致膽道黏膜、免疫屏障不同程度破壞，抗感染能力下降，外界或膽汁已經存在的細菌進入膽道會增加感染的發生；同時，膽總管壺腹部功能受損，增加了膽汁菌癥的發生概率，更容易導致術后膽道感染的發生［30］。

“術前肝功能C級”的患者發生術后膽系感染的概率是其他肝功能分級的11.62倍?！癈hild-Pugh標準”是一種量化評估標準，其中，膽紅素和白蛋白是其2個重要的評分指標?！癈級患者”術前高膽紅素血癥及低蛋白血癥，使患者的抗感染的能力顯著下降［19-21］，所以容易在PTCD術后并發膽道感染。這提示我們，可以考慮通過術前補充白蛋白、改善營養狀況等方式來改善肝功能，從而降低膽道感染的發生。

“膽道外引流留置＞1個月”的患者發生術后膽系感染的概率是“膽道外引流留置≤1個月”的8.39倍。分析原因如下：第一，留置膽道外引流管作為一項侵入性操作，對周圍組織造成持續性破壞；第二，留置時間延長導致生物膜的風險增加，它通過降低抗菌藥物的敏感性使機體發生感染［19-20］。這一結果表明，為了降低膽道感染的發生，情況穩定后，盡快拔出外引流管是一種正確的選擇。

“膽道再狹窄”的患者發生術后膽系感染的概率是未出現膽道再狹窄的8.07倍。PTCD術后膽道再狹窄將導致膽道引流不暢，隨著時間的延長，膽道內細菌繁殖逐漸增多，更易于發生膽道感染［19-20］。這提示我們，應該進一步提高PTCD手術技巧，減少手術區域瘢痕形成，加強術后引流管護理，盡量降低膽道再狹窄的發生［31］。

不確定因素分析：首先，“年齡≥60歲”是否為獨立影響因素不確定。范小斌等［17］、朱飚等［18］均認為年齡因素是術后膽系感染的獨立危險因素，初步分析無統計學意義，但是經過敏感性分析之后，結果出現實質性改變，所以這個因素的價值需要進一步關注。其次，“膽道梗阻位置”是否是術后發生膽系感染的獨立危險因素，目前存在明顯爭議。彭波等［19］、滕春雨［20］認為“高位膽道梗阻”是獨立危險因素，黃可等［22］的研究結論恰好相反，認為“低位膽道梗阻”是獨立危險因素?？赡芗{入文獻的樣本量小是導致這種結果的重要原因，因此，有待擴大樣本量進一步證實。

當然，本研究也存在一定的局限性：第一，納入因素種類多，情況復雜，無法對所有因素都匯總分析；第二，由于國內外目前對此病的研究文獻有限，最終納入的文獻只有6篇，對于評估發表偏倚的意義不大，所以未進行發表偏倚檢驗，還有待今后多中心、大樣本、高質量臨床研究加以驗證。

綜上所述，惡性梗阻性黃疸患者PTCD術后發生膽系感染的危險因素可以分為不可調整因素、可調整因素和不確定因素。不可調整的危險因素包括既往膽道手術史。可調整的危險因素包括術前肝功能C級、膽道外引流留置＞1個月、膽道再狹窄。不確定因素包括年齡≥60歲和膽道梗阻位置。針對這些危險因素，采取相應的預防措施，一定能夠有效降低PTCD術后膽系感染的發生。

作者貢獻聲明王鳳燕撰寫論文、對學術內容的重要方面進行關鍵修改等；侯健參與資料的整理與分析等；張道強參與資料的整理與分析等；宮琪參與資料的整理與分析等；劉傳杰參與資料的整理與分析等；韓志浩對最終要發表的論文版本進行全面的審閱和把關等