腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療膽總管結(jié)石臨床分析

汪心同

（河南省信陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南信陽 464000）

膽總管結(jié)石是膽管外科的常見疾病，臨床上15%～18%的膽囊結(jié)石患者常合并有膽總管結(jié)石[1]，傳統(tǒng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，且住院時(shí)間長。我院2006年9月～2009年5月行腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽管探查取石手術(shù)患者46例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例患者中，男17例，女29例；年齡25～72歲，平均53.5歲；術(shù)前經(jīng)B超和CT、磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）及肝功能等檢查均提示為肝外膽管結(jié)石，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄及腫瘤。膽總管結(jié)石多為多發(fā)，膽總管擴(kuò)張直徑10～33 mm，膽總管結(jié)石（7 mm×11 mm）～（32 mm×27 mm）。

1.2 器械設(shè)備

美國Stryker全套腹腔鏡，日本Olympus P20型電視纖維膽管鏡，西門子C形臂機(jī)，腹腔鏡用持針器，配套取石網(wǎng)籃及可吸收帶針縫線。

1.3 治療方法

氣管插管全麻下建立CO2氣腹，按四孔法置鏡后全面探查腹腔，解剖Calot三角，確認(rèn)膽囊管、膽囊動(dòng)脈與膽總管關(guān)系，游離膽總管并常規(guī)切除膽囊，于膽總管前壁穿刺抽出膽汁證實(shí)為膽總管。依結(jié)石大小及膽總管直徑切開膽總管前壁0.8～2.0 cm，一般不超過2.0 cm，吸出膽汁，如切口處發(fā)現(xiàn)結(jié)石可用取石鉗取出放入標(biāo)本袋，下段結(jié)石可用分離鉗擠壓膽總管擠出切口取出。進(jìn)一步膽管鏡探查：在腹腔鏡監(jiān)視器下自劍突下Trocar（戳孔）置入膽管鏡并沿膽總管切口進(jìn)入膽總管，用加壓泵通過膽管鏡進(jìn)水孔向膽管內(nèi)注入生理鹽水使膽管張開，以利于探查了解膽管有無殘余結(jié)石、狹窄及炎癥程度，預(yù)測結(jié)石取出的可能性并用取石網(wǎng)籃取石。如膽管炎癥較重，肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)難以一次取凈，忌用暴力強(qiáng)求取石，應(yīng)放置T管引流，留待二期取石。沖洗膽總管上、下端并清除結(jié)石碎屑和炎癥滲出物。如確無結(jié)石、膽管炎癥輕可行膽總管一期縫合，否則應(yīng)放置22～24F T管，用4-0可吸收線縫合膽總管，針距、邊距1.5～2.0 mm。T管自右上腹戳口引出，輕輕牽拉T管無松動(dòng)后，注入生理鹽水確認(rèn)無滲漏，常規(guī)網(wǎng)膜孔放置引流并經(jīng)右腋前線肋緣下引出。

2 結(jié)果

本組46例患者手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間 60～170 min，術(shù)中出血量 40～350 ml。 術(shù)后恢復(fù)好，24 h 下床活動(dòng)并進(jìn)食流質(zhì)飲食，48～72 h拔除腹腔引流管，3～5周T管造影無異常后拔出。術(shù)后住院5～9 d，平均6 d。所有病例均恢復(fù)順利，未發(fā)生膽管損傷及腹腔感染。1例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)延長腹腔引流管留置時(shí)間后膽漏自行停止，痊愈出院。1例膽總管殘余結(jié)石于術(shù)后1個(gè)月經(jīng)膽管鏡再次取石成功。

3 討論

膽總管結(jié)石是我國常見病和多發(fā)病，如治療不及時(shí)可引發(fā)黃疸、肝功能受損、全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥并危及生命。傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石有以下弊端[2]：①可導(dǎo)致膽總管切開的直接損傷；②膽汁流失影響消化功能；③愈合后瘢痕狹窄；④創(chuàng)傷大，康復(fù)時(shí)間長；⑤縫合線作為異物可能形成新的結(jié)石核心。此外，長期帶T管可發(fā)生滑脫，住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加及生活不便等。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，腹腔鏡、電子膽管鏡和電子十二指腸鏡在膽管外科的應(yīng)用愈來愈廣泛[3-4]。腹腔鏡聯(lián)合超細(xì)纖維膽管鏡經(jīng)膽囊管膽管探查術(shù)無需開腹和切開膽總管，取石徹底，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，同時(shí)避免了膽總管切開探查留置T管所引起的并發(fā)癥，縮短了住院和恢復(fù)時(shí)間。腹腔鏡膽總管探查術(shù)指征包括：術(shù)前檢查確診的膽總管結(jié)石；伴有黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱；對(duì)B超發(fā)現(xiàn)膽總管輕度擴(kuò)張（膽總管內(nèi)徑＞8 mm）或近期有胰腺炎病史者，應(yīng)作ERCP、MRCP或術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽管造影以避免不必要的膽總管切開；LC術(shù)中見膽總管明顯擴(kuò)張及膽管壁增厚，可觸及結(jié)石，穿刺抽到膿性膽汁[5]。鑒于腹腔鏡技術(shù)自身的局限性，其禁忌證包括：肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石或泥沙樣結(jié)石不能取盡者；膽總管下端狹窄，直徑＜0.5 cm或不通者；急性膽管炎；惡性腫瘤患者等[4,6]。筆者認(rèn)為，腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)后無論是一期縫合還是置T管引流，均需置腹腔引流以避免腹腔積液感染的發(fā)生并降低術(shù)后吸收熱的發(fā)生率，同時(shí)還可觀察有無膽漏的發(fā)生，只要引流管通暢，患者無腹部體征多可經(jīng)保守治療后治愈。本組患者膽總管縫合口旁常規(guī)放置引流管，一旦出現(xiàn)膽漏可及時(shí)引出，防止膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。46例患者手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，所有患者均恢復(fù)順利，未發(fā)生膽管損傷及腹腔感染。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管探查術(shù)不僅可切開膽總管探查、取石和T管引流，而且安全可靠，創(chuàng)傷小，胃腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]戴曉江,印慨,陳丹磊,等.腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)91例分析[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(2):139-140.

[2]陳小勛.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與置T管引流比較[J].中國普通外科雜志,2007,16(7):666.

[3]郭永學(xué).腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊并膽總管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(1):99.

[4]劉利東.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用54例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(26):6529-6530.

[5]張寰.腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用外科雜志,2009,29(1):47.

[6]Zhang YF.Application of laparoscope and choledochoscope in conrmon bile duct exploration and removingstones[J].China Journal of Endoscopy,2004,10(7):68.