《金匱要略》中手足癥狀的病機證治分析

馮夢函 劉巧玲 康曉婕 王廣龍 趙紅兵

（1.內蒙古醫科大學中醫學院，內蒙古呼和浩特010030；2.呼和浩特市蒙醫中醫醫院，內蒙古呼和浩特010020）

《金匱要略》成書于東漢，書中提到手足癥狀的共有21處。手足癥狀雖很少作為主要的臨床癥狀出現，但其具有客觀、明顯且易于觀察等優勢，在臨床辨證中具有一定意義。

由于體例限制，《金匱要略》中對手足癥狀的描述分散在各個篇章之中，不僅十分容易被忽視，而且容易造成混淆，不利于學習。因此筆者嘗試對《金匱要略》中描述的手足癥狀進行整理和歸納，并嘗試分析其病機證治，以供臨床參考。

1 手足冷

1.1 陽氣虛損 陽氣虛損包括陽氣妄動導致局部衛陽不足、一過性陽氣虛損、脾胃陽虛、腎陽虧虛等。筆者結合原文和臨床所見，將陽氣虛損所致各種手足冷的情況予以分析和歸納，詳見表1。

表1 《金匱要略》記載陽氣虛損所致手足冷情況分析

1.1.1 局部衛陽不足 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》[1]48：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕然如醉狀……與茯苓桂枝五味子甘草湯治其氣沖?！贝藶殛幪撽柨?、陽不守位，造成局部衛陽不足而引起的手足冷。過用峻汗劑后，陰液極虧，孤陽妄動，機體的氣機升降全然混亂，衛陽不能如常周流全身，溫煦四末，故見手足冷；妄動之陽趨于上位，故出現“面翕然如醉狀”，推測處于陽位的手部癥狀可能較足部癥狀輕。

此時患者體內陽氣未虛，是因陰液驟虧、孤陽妄動而造成局部衛陽不足，故仲景擬“茯苓桂枝五味子甘草湯”，僅以五味子收斂以止耗散，桂枝發表通陽，即可奏效。

1.1.2 一過性陽氣虛損 《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》[1]10：“太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲。小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷。小有勞，身即熱。”“太陽中暍”即“太陽中熱”，是熱邪在肌表與衛氣交爭，氣津虛衰于內的情況[2]109?；颊邭饨蛞烟?，小便后短時間內陽氣隨水液大量外泄而驟虛，熱邪與衛氣的強弱瞬間出現較大變動，邪熱乘虛入里，手足部既無衛陽外充又無邪熱積聚，故發冷。

此處的手足冷是小便后陽氣驟虛導致的一過性癥狀，若小便無異常，氣、津流失屬于生理范疇，則片刻后手足冷可自行恢復；但若病情發展，氣、津虛損更重，或氣、津流失過多時（如過汗、小便過多、劇烈吐瀉等）也可能發展為持續手足冷。治療本證可用后世王孟英所擬之清暑益氣湯以清暑、益氣、養陰。

1.1.3 脾胃陽虛 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》[1]67：“干嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之。”本條所論之證屬脾胃陽虛輕證。尤怡認為本證手足冷病機為“胃不和則氣不至于四肢”[2]584，雖陽虛不甚，但脾胃升降失常，谷氣不得正常輸布于四肢，所以出現手足冷。此時的手足冷不是陽虛直接導致的，兼證較少，病勢較輕，故用橘皮湯，僅以橘皮理氣和胃，生姜溫胃散寒，而不用肉桂、附子、干姜等大熱之品。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[1]70：“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行喘喝，手足逆寒，腹滿，甚則溏泄，食不消化也?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》[1]22：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！贝硕l文所論之證為脾胃陽虛重證，吳謙認為此證手足冷病機為“陽虛則寒，寒盛于外，四末不溫……”[2]197，黃元御[3]78認為：“脾胃陽虛，四肢失秉，故寒冷不溫。”脾胃陽虛，一方面推動營養物質周流全身的動力減弱，另一方面用來溫煦肢體筋脈的物質減少，故出現手足冷?！读凶印珕枴吩疲骸昂抢渲畼O”，脾胃陽虛較重，其手足逆冷也更重，所以描述為“手足逆寒”而非“手足逆冷”。

此兩者均可選用通脈四逆湯，以四逆湯為底，加大干姜用量使藥走中焦，大溫中氣的同時又兼顧了被波及的腎陽。

1.1.4 腎陽虧虛 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》[1]65：“嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治。四逆湯主之。”此條所論之證為腎陽衰敗嚴重的情況[4]。大量吐瀉后氣陰大傷，小便應不利，而此時“小便復利”并非正常，是因腎陽受損，氣化失司，水液輸布異常，致小便異常增多，是腎陽虧虛的重要表現之一[3]135。腎陽為一身之元陽，腎陽衰敗則諸陽皆虛，四肢亦不得溫而出現厥逆，此時的手足厥冷較為嚴重，常表現為手足冰涼，延及肘膝。腎陽虧虛已極，病情危篤，當急以四逆湯回陽救逆。

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》[1]68：“下利后，脈絕，手足厥冷……脈不還者死。”此條所論之證是包括腎陽在內的周身陽氣脫失嚴重幾近衰竭[5]。若手足冷偶有緩解，并間或出現一次相對有力的脈動，雖腎陽虛損極重，但仍時有來復，尚有一線生機，可予四逆湯等；但若脈動全無，手足冰冷，長久不復，則是陽氣已絕，為死證。

1.2 陽氣周流不暢 陽氣周流不暢可分為體表衛陽周流不暢和體內陽氣周流不暢。陽氣周流不暢所致手足冷各種情況歸納，見表2。

表2 《金匱要略》記載陽氣周流不暢所致手足冷情況分析

1.2.1 體表衛陽周流不暢 《金匱要略·痙暍病脈證治第二》[1]6：“病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，目赤面赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也?！贝藯l所論之證病機為風寒之邪外襲，阻于太陽經[3]50。足太陽經從頭走足，太陽經受邪，經氣周流不利是造成“足寒”的原因之一，即“陽氣不下則足寒”[6]30。足太陽經受邪，手太陽經亦當受邪，但風為陽邪，易襲陽位，身體上部（包括雙手）受邪較重，衛陽起而抗邪也多于身體上部聚集，故手部癥狀不明顯；而位于身體下部的雙足處于陰位，受邪較輕，衛陽聚集較少，則癥狀表現較重。身熱無汗者可予葛根湯發汗解表散邪；身熱有汗者可予瓜蔞桂枝湯解肌散邪、滋液舒筋，而不可濫用汗劑，恐傷氣津。

1.2.2 體內陽氣周流不暢 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》[1]57：“趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷?！贝藯l所論之證病機為營血衰少，寒邪凝滯[7]。營血衰少不養四末，衛陽獨行于手足本應造成手足發熱癥，但寒邪凝滯，困遏陽氣，陽氣不能外達以充衛陽[8]811，此時手足部既無營血也無衛陽，故常手足逆冷與感覺遲鈍并見。此時可予桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，通陽散寒，先解陽氣之困遏，再議滋補。

《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈并治第十》[1]36：“繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之?！贝藯l所論之證病機為陰寒積聚，陽氣困遏[9]102。此證手足厥冷出現在“白汗出”后。白汗之解，丹波元簡[9]103認為是“不堪痛苦之甚而汗出”，尤在涇[10]認為是淡而不咸的虛汗?？紤]為陰寒內迫或劇痛導致大量汗出，大汗之后，氣隨汗脫，中焦陽氣卻被陰寒困遏不得外越，衛陽虧損不得充養，所以出現了“手足厥逆”之癥。仲景治以大烏頭煎溫散寒邪，寒去則氣機通暢，陽氣周流，痛止而手足溫。

《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈并治第十》[1]36：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。”此條所論之證于陰寒內盛的基礎上又兼表寒，是表里俱寒之證[9]105。表寒則衛陽周流不利，里寒則體內陽氣不得外充，出現手足逆冷的癥狀，嚴重時甚至可能出現局部氣血缺乏的癥狀（手足不仁）。選方時在烏頭煎的基礎上合用桂枝湯以解表寒，達到內外兼顧的目的。

《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈并治第十》[1]35：“寒氣厥逆，赤丸主之?！贝藯l所論之證其病機除陰寒凝滯、困遏陽氣外，還應有水飲內停[11]：一則陽氣被困，水液輸布失去動力；二則陰寒內盛，水得寒則凝，最終聚而成飲。水飲又與寒邪相互糾纏，使陽氣困遏更甚，成為惡性循環，膠著難解，陽氣不能正常輸布于四肢，出現手足逆冷。赤丸方以烏頭、細辛散寒通陽，半夏、茯苓去其水氣[6]111，再以酒送服助其行散，則諸癥得愈。

2 手足熱

手足熱的病因大抵有局部陽氣郁積、陰虛陽亢、濕熱下注等。不同病機手足熱癥狀歸納，見表3。

表3 《金匱要略》記載不同病機手足熱情況分析

2.1 局部陽氣郁積 《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》[1]84：“問曰：婦人年五十所……暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥……曾經半產，瘀血在少腹不去……當以溫經湯主之?！贝藶榫澨摗鲅獌茸杷轮肿銦??！把獨馓摲Γ荒軜s養，其胎則墮”[12]，有過流產史的患者，一方面精血虧損，另一方面離經之血不盡，瘀于少腹，若調理善后不當，五十歲左右天癸竭，則精血更虧，瘀血更甚。精血不足，難以斂陽，瘀血內阻，陽不得入，故陽氣浮越于外，流聚于手掌，手掌局部陽氣郁積而發熱，尤以日暮陽入于陰時癥狀更為明顯。

陽氣隨本性上行，所以陽氣郁積以雙手為重；陰血隨本性下流，陰血不足以雙足為輕。故煩熱以雙手為重，雙足癥狀較輕甚至沒有。

仲景方選溫經湯，以當歸、川芎、阿膠等藥化內阻之瘀，補精血之虧，使陽得以入陰，則手足煩熱可減。

2.2 陰虛陽亢 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[1]22：“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行?！贝藯l所論之證病機以腎中陰精虧虛為主[8]613。腎中陰精虛損，水虧無以濟火，陽氣相對亢盛并迅速周流，導致手足熱，具體可表現為手心、足心發熱。春夏之氣本以陽熱為盛，陰寒之氣虛少，故陰傷之證總于春夏為?。磺锒畾怅幈臼?，勞傷之陰得補，故秋冬可稍瘥。治療時可根據其虧虛的嚴重程度酌情予六味地黃丸、左歸丸等藥物滋補陰精，有遺精、心悸者可予桂枝加龍骨牡蠣湯。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[1]23：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！贝藯l所論之證病機為脾精虧損[2]199。脾的運化功能失常導致精微、水液的運化和輸布均出現異常，從而造成了局部的陰液缺乏、陽氣獨亢，這種局部的缺乏和亢盛以循環末端（即手足部）最為明顯，所以主要表現為手足煩熱。隨著病情的加重不僅手足煩熱的程度會加重，其煩熱的范圍也會向肢體近端擴展。本證根源在于脾虛，故以小建中湯之甘溫補脾、健脾，脾運則諸癥得愈。

2.3 濕熱下注 《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》[1]59：“夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也?！北緱l所論為濕熱循經下注所致之足熱?！熬菩詿幔瑢訇枴盵6]140，過食結于脾胃，蘊為濕熱，濕熱之邪循陽明經下行至足，出現了足跗部，即陽明經循行的足背部和足第二趾處發熱[13]。濕熱之邪質重而趨下，且往往循經而走，故此證僅見足熱而手部癥狀不明顯。方可選用梔子大黃湯，瀉腑通腸，使濕熱之邪從大便而出。

3 手足不仁

手足不仁即手足部出現蟻爬樣的酥麻感，或指感覺功能遲鈍，甚至喪失。手足部的酥麻感多在營血獨行于四肢時發生；手足部感覺遲鈍甚至喪失出現的主要原因有營衛虛弱、腎氣不足、水飲閉阻、寒濕上逆等[14]。究其本源，無外虛實兩端，即氣血不足和氣血周流不暢造成手足部局部氣血缺乏。不同病機手足不仁癥狀歸納，見表4。

表4 《金匱要略》記載不同病機手足不仁情況分析

3.1 氣血相對不足 《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》[1]36：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。”此條所論為表里俱寒，陽氣困遏，氣血的流動因缺乏陽氣的鼓動而停滯，手足部的氣血供應相對缺乏則出現手足不仁。此證以陽氣困遏為因，故多伴有手足逆冷，常表現為手足逆冷且麻木不仁。

3.2 氣血絕對不足 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》[1]48：“青龍湯下已，多唾口燥……手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹……與茯苓桂枝五味子甘草湯治其氣沖?！贝藯l所論為陰液極虧、陽氣妄動之證。陰液不足則濡養不足，而手足部處于四肢末端，其濡養不足最甚，從而造成“手足痹”，即手足感覺遲鈍甚至喪失的癥狀。

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》[1]59：“酒疸下之……目青面黑，心中如啖蒜齏狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱……”本條所論為陰液大虧所致的指甲、皮膚干枯無華。初為酒疸，酒為谷之精，性屬濕熱，過量飲入則濕熱蘊結于內。濕熱困脾，脾運不健，則水谷精微無法運化，陰液無以生化而虧虛，且僅有的陰液也無力輸布于四肢，加之濕熱之邪本就易使陰液耗傷，此時四肢部陰液缺乏較前證更甚，故不僅有自覺癥狀（感覺遲鈍），而且出現了客觀體征（皮膚干枯無華）。酒疸日久不愈，傷及肝腎，肝藏血的功能也被破壞，且陰血虧少無血可藏，肝華在爪，肝血大虧無力濡養，故爪甲干枯不榮。本證的病機較為復雜，既存在陰液絕對虛少，也存在津液輸布不利[15-16]，但其根本原因還是濕熱蘊結造成的陰液絕對虧虛，故將其歸于氣血絕對不足之列，治療上可將六味地黃丸、左歸丸等滋陰方劑與消石礬石散合用，滋陰的同時消堅化瘀。

3.3 營血獨行 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》[1]57：“陽前通，則惡寒；陰前通，則痹不仁?！贝爽F象出現在營血衰少、寒邪凝滯時[17-18]。營血衰少、陽氣困遏為前提，恢復時營陰和衛陽不一定可以同時行至四肢，營陰獨行于四肢時就會出現蟻爬樣的酥麻感，可理解為疾病向愈的征象。

4 結語

不同病機所致的手足癥狀在嚴重程度、發作時間和發病部位等方面存在細微的不同，如：局部衛陽不足的手足冷以足冷為主；一過性陽氣虛損的手足冷多發生于大小便或發汗后，可自行恢復；濕熱下注一般僅表現為足背部發熱；陰血虧虛多造成皮膚、爪甲干枯無華；等等。這些細微的不同之處往往是準確辨證的重要線索，把握和鑒別這些不同可以提高臨床辨證的準確性。

《金匱要略》是經方診療體系中極為重要的一部分，對其的學習和研究不僅對于提高臨床診療水平有著極大的幫助，而且能推動中醫理論向更加完善的方向發展。期望未來有更多的學者對其進行訓詁學、版本學等方面的研究，盡可能地恢復《金匱要略》最原始的面目，從而為專業研究、臨床研究提供更好的理論基礎。