中藥針劑聯合中醫特色療法治療腦梗死急性期瘀血阻絡證療效回顧性分析*

高曉峰，程慧娟，劉利娟，郭 純，楊仁義，陳 瑤，周德生，△

1 湖南中醫藥大學第一附屬醫院神經內科，湖南 長沙，410007；2 湖南中醫藥大學

卒中是導致人類致死、致殘的主要疾病之一。調查顯示，缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）約占全部卒中的69.6%［1］，是最常見的卒中類型，也是腦卒中死亡的第一位原因。近年研究顯示缺血性腦卒中發病率為91.3～263.1/10 萬，年平均發病率為145.5/10 萬，復發率為8.47%［2］。缺血中風是成年后期失能的主要原因，也是導致癡呆的第二大原因［3］。所以急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平不僅關系到我國居民的健康，更與家庭負擔、醫療經濟支出密切相關；可見積極探討對急性腦梗死的最佳中醫治療方案具有重要的臨床及社會意義。

本研究收集急性腦梗死瘀血阻絡證患者病歷資料進行多中心回顧性研究，以期找到最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018 年1 月1 日至2018 年12月31日在湖南中醫藥大學第一、第二附屬醫院及湘雅博愛醫院、株洲市中醫院、長沙市第八醫院住院的腦梗死急性期瘀血阻絡證患者480 例，根據住院期間采用的治療方法將病歷資料進行分組，甲組：西醫基礎治療+活血化瘀類針劑病歷，乙組：在甲組治療基礎上聯合針刺病歷，丙組：在甲組治療基礎上聯合中藥湯劑病歷，丁組：在甲組治療基礎上聯合中醫外治病歷，各120例患者。4組患者性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1—2。

表1 各組患者性別分布情況

表2 各組患者年齡分布情況

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］執行。

1.2.2 中醫診斷標準 參照1996 年由國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制定《中風病診斷與療效評定標準（試行）》［5］執行。中醫證候診斷標準參照《中藥治療中風病的臨床研究指導原則》［6］執行。

1.3 納入標準1）符合西醫腦梗死急性期診斷標準及中醫證候診斷標準；2）病程在6 h 至2 周內；3）年齡40～80 歲，性別不限；4）無意識障礙，能夠配合相關檢查；5）有詳盡的個人及病歷資料，統計數據完整；6）住院期間治療手段均采用2 種或3種中西醫綜合療法；7）住院治療時間在2個月內。

1.4 排除標準1）不符合中、西醫診斷標準；2）已經進行溶栓降纖治療者；3）既往有腦血管意外病史且遺留明顯后遺癥者；4）偏癱由腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、代謝障礙等原因導致；5）法律規定的殘疾患者及由其他原因引起影響神經功能缺損評價的肢體殘疾者；6）患有嚴重原發性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴重疾病，或合并嚴重感染性疾病者；7）病歷資料不完善者。

1.5 治療方法

1.5.1 西醫治療 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》（排除發病4.5 h 或6 h 內行溶栓治療者）。內科基礎治療：吸氧、心電監護、體溫、血壓及血糖控制、營養支持等。特異性治療：抗血小板聚集、調脂穩斑、抗凝、降纖、腦代謝保護、降低顱內壓等。

1.5.2 中藥針劑治療 使用下述任何1種或2種活血化瘀類針劑（參考《活血化瘀類中藥注射劑在治療急性腦梗死中的臨床應用》［7］）。

1）三七皂苷類制劑：注射用血塞通和血栓通（昆明制藥集團股份有限公司，國藥準字Z20026438，規格200 mg/支）；2）銀杏葉制劑：舒血寧注射劑和銀杏達莫（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字Z14021945，規格5 mL/支）；3）川芎提取物類制劑：注射用川芎嗪（哈爾濱三聯藥業股份有限公司，國藥準字H20041175，規格80 mg/支）；4）丹紅注射劑：紅花注射液和丹紅注射液（四川峨眉山藥業有限公司，國藥準字Z14021944，規格5 mL/支）；5）燈盞細辛制劑：燈盞細辛注射液和燈盞花素注射液（云南生物谷燈盞花藥業有限公司，國藥準字Z53021569，規格10 mL/支）；6）水蛭、地龍復方制劑：疏血通注射液（牡丹江友博藥業有限責任公司，國藥準字Z20010100，規格：2 mL/支）。用法：靜脈滴注，加入5%葡萄糖注射液250 mL 或0.9%氯化鈉注射液250 mL充分混合勻后緩慢滴注，每日1次。

1.5.3 針刺治療 乙組入選病例中包含任意1種針刺治療方法，如體針、頭針、溫針、電針等。具體處方參照新世紀（第二版）全國高等中藥院校規劃教材《針灸學》［8］。1）主穴：三陰交、尺澤、水溝、內關、極泉、委中。2）配穴：上肢不遂配肩三針、曲池、手三里、合谷；下肢不遂配環跳、委中、足三里、風市、陽陵泉、懸鐘、太沖。病側肢體屈曲痙攣者，肘部配曲澤、尺澤，腕部配大陵、神門，膝部配曲泉、踝部配太溪、昆侖；足內翻配丘虛透照海；足外翻配太溪、中封；足下垂配解溪。嘴角歪斜配地倉、頰車、下關、合谷、太沖；言語不利配廉泉、啞門、通里；吞咽困難配金津、玉液、廉泉。

1.5.4 中藥湯劑 凡使用活血化瘀類中藥湯劑為治療手段的納入丙組。中藥湯劑：桃紅四物湯、血府逐瘀湯等活血化瘀方加減。桃紅四物湯：桃仁15 g、紅花15 g、芍藥10 g、川芎10 g、當歸10 g、熟地黃15 g、茯苓10 g、白術10 g。血府逐瘀湯：桃仁12 g、紅花10 g、當歸10 g、生地黃10 g、牛膝10 g、川芎10 g、桔梗10 g、赤芍6 g、枳殼6 g、甘草6 g、柴胡3 g。可根據患者兼、次證情況適當加減藥物并確定用量。由湖南中醫藥大學第一附屬醫院制劑室煎煮，真空包裝，每袋200 mL，每劑2袋。每日1劑，分2次溫服。

1.5.5 中醫外治法 艾灸、中醫定向透藥、穴位貼敷、耳穴壓豆等中醫外治法，采用任意1 種或幾種中醫外治法納入丁組。

1.6 觀察指標記錄臨床總有效率及治療前后中醫證候積分、美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)及日常生活能力量表（activities of daily living,ADL）評分。療效標準按照《中風病診斷與療效評定標準》。臨床痊愈：臨床癥狀體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少≥70%，＜95%；有效：臨床癥狀體征均有好轉，證候積分減少≥30%，＜70%；無效：臨床癥狀體征均無明顯改善，證候積分減少＜30%。

總有效率（%）=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%

1.7 統計學方法采用SPSS 17.0 統計軟件分析數據。計量資料以表示，若組間比較滿足正態和方差齊性，采用單因素方差分析，多重比較采用q檢驗，若不滿足正態和方差齊性采用非參數秩和檢驗；組內治療前后比較采用t檢驗；計數資料用例數或%表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效總有效率乙組、丙組、丁組高于甲組（P＜0.05），乙組療效最顯著。見表3。

表3 各組患者臨床療效比較

2.2 中醫證候積分各組患者治療后中醫證候積分均較治療前下降（P＜0.05）。治療后乙、丁組較甲組評分下降明顯（P＜0.01），丙組與甲組、乙組與丁組比較積分均無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 各組患者治療前后中醫證候積分比較（）分

表4 各組患者治療前后中醫證候積分比較（）分

注：*表示組內治療前后比較，P＜0.05；△表示與甲組治療后比較，P＜0.01

2.3 NIHSS 評分各組患者治療后NIHSS 評分均低于治療前（P＜0.05）。乙、丙、丁組治療后NIHSS評分均較甲組下降明顯（P＜0.05），乙組最明顯，其次為丁組。見表5。

表5 各組患者治療前后NIHSS評分比較（）分

表5 各組患者治療前后NIHSS評分比較（）分

注：*表示組內治療前后比較，P＜0.05；△表示與甲組治療后比較，P＜0.01

2.4 ADL 評分各組治療后ADL 評分較治療前提高（P＜0.05）。治療后乙組和丁組ADL評分較甲組升高明顯（P＜0.01），丙組則無明顯差異（P＞0.05）；乙組與丁組比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表6。

表6 各組患者治療前后ADL評分比較（）分

表6 各組患者治療前后ADL評分比較（）分

注：*表示組內治療前后比較，P＜0.05；△表示與甲組治療后比較，P＜0.01

3 討論

腦梗死屬中醫“缺血中風”范疇，病位在腦竅，正氣虧虛，瘀血阻絡為其基本病機，瘀血貫穿病程始終，常因素體虧虛，或年長逐漸虛衰，臟腑功能失調，氣血津液代謝失常，又以情志飲食等因素誘發，氣虛無力行血，陰虧而血液粘滯不暢，留而為瘀，瘀血阻絡，絡脈不通，發為“中風”。中醫學“血瘀”理論與現代醫學中頸動脈粥樣硬化、血液高粘滯性、血液流變性、易損斑塊及血小板功能改變等理論高度一致［8-9］。本研究顯示4組患者治療后總有效率分別為85.83%、96.67%、91.67%、95.83%，療效肯定，與單用西醫基礎治療和中藥針劑組相比，聯合針刺、中藥湯劑、中醫外治法總有效率提高明顯（P＜0.05），其中以聯合針刺療效最顯著。4組患者中醫證候積分、NIHSS評分、ADL評分均較治療前改善（P＜0.05）。聯合針刺組改善最顯著。

現代醫學已證實活血化瘀類中藥可減少血小板聚集與粘附，減輕血液高凝狀態，從而起到改善循環及抗血栓形成的作用，且可抑制神經細胞凋亡，具有抗凝、降脂、抗氧化功能，為臨床應用活血化瘀制劑治療腦梗死提供了依據［10］。中藥針劑不僅具有傳統中藥多靶點、多組分的作用特點，也具有現代西藥起效快、生物利用度高的特性，如三七總皂苷制劑可降低血液黏度、具有改善腦組織微循環、促進血塊溶解作用［11-13］。銀杏葉制劑能抑制神經細胞凋亡，保護神經細胞，抑制血小板和脂質聚集，清除氧自由基，且能改善血液流變學指標［14］。川芎嗪能有效透過血腦屏障，清除氧自由基，控制血小板聚集，降低血液黏稠度，有效改善炎癥反應，從而積極對抗腦缺血-再灌注損傷，促進受損神經細胞恢復正常［15］。因此中藥針劑是中藥現代化的產物和必然發展趨勢。

中醫針刺治療腦梗死急性期患者可有效改善血液循環，抑制腦細胞死亡，最大限度挽救缺血半暗帶，對于神經元的恢復有積極意義，能降低致殘率和致死率［16-18］。針刺三陰交穴可調理氣血以滋養腦竅，針刺水溝和內關可改善腦缺血動物神經功能，調整內源性神經營養因子NRG-1 水平從而保護神經元［19］。艾灸在腦梗死急性期主要在于可以有效改善腦組織血液循環，減輕腦損害，從而促進神經功能恢復。中藥熏洗可改善局部病灶血液循環，減輕神經缺損癥狀，提高生活質量［20］。

綜上所述，活血化瘀類中藥針劑聯合中醫特色療法治療腦梗死急性期瘀血阻絡證療效肯定，且能在不同程度上促進神經功能恢復，降低患者中醫證候積分，有效改善患者日常生活能力，其中以中藥針劑聯合針刺治法的效果最顯著。