超聲引導下神經阻滯與傳統硬膜外麻醉對膝關節鏡手術患者神經阻滯及不良反應的影響

韓方奇 郝雪峰

（河南神火集團職工總醫院，河南 永城 476600）

隨著微創技術的發展，臨床上膝關節手術也越來越常見，由于手術操作較局限，且接受膝關節鏡手術的患者年齡大，多伴有高血壓、冠心病等基礎性疾病，因此麻醉的選擇不僅只看重麻醉的效果，也需要考慮麻醉過程中對患者的影響及麻醉后的不良反應情況[1-2]。有研究報道，硬膜外麻醉下行膝關節鏡手術，對患者血流動力學的影響較大[3-4]。本研究旨在探討超聲引導下神經阻滯與傳統硬膜外麻醉對膝關節鏡手術患者神經阻滯及不良反應的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2017年3月至2019年3月134例在我院行膝關節鏡手術的患者，按隨機對照原則分為兩組，每組67例。觀察組男41例，女26例；年齡30～68歲，平均年齡（46.27±2.51）歲；其中ASA[5]Ⅰ級37例，Ⅱ30例。對照組男43例，女24例；年齡31～68歲，平均年齡（46.41±2.57）歲；其中ASAⅠ級39例，Ⅱ28例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準：納入標準：①均為單側膝關節手術；②簽署知情同意書；③符合手術適應證。排除標準：①伴有外周神經損傷者；②局麻藥物過敏者；③凝血功能障礙者；④區域麻醉禁忌癥者；⑤患脊柱疾病者。

1.3 方法：兩組患者均進行心電監護，監測生命體征情況，建立靜脈通路。對照組采用傳統硬膜外麻醉：患者取低頭屈膝側臥位，用1%利多卡因于L3-4棘突間隙進行局部麻醉，當針頭有突破感拔出針芯，有清澈腦脊液流出后，置入硬膜外導管，推入0.4%羅哌卡因5mL，若5min內無不良反應，將剩余藥物推入，保持麻醉平面不超過T10。觀察組采用超聲引導下神經阻滯麻醉：患者取屈髖屈膝側臥位，穿刺點取髂棘連線與背部中點交匯點向阻滯側旁開5cm處，用超聲儀（型號X-512）掃描，行腰叢神經阻滯，髂后上嵴與股骨大轉子連線中點內5cm處超聲掃描后行坐骨神經阻滯；反復定位掃描點，若穿刺針回抽無回血，則注入局麻藥物5mL，3min后無不良反應且超聲顯示無血流影像，則注入剩余藥物。

1.4 評價指標：評估兩組患者麻醉效果，顯效：患者手術過程中無不適；有效：患者術程中輕微疼痛感，予止痛藥物可緩解；無效：患者術程中疼痛強烈，且麻醉平面、阻滯程度無法完成手術，需行全身麻醉?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。記錄兩組患者給藥后感覺、運動阻滯起效時間及麻醉維持時間。測定患者給藥前、麻醉15min、30min舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）及心率（HR）。

1.5 統計學方法：運用SPSS25.0統計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果：觀察組麻醉總有效率（98.51%）高于對照組（88.06%），差異有統計學意義（χ2=4.288，P=0.016），詳見表1。

表1 兩組麻醉效果對比[n（%）]

2.2 神經阻滯情況：觀察組患者神經阻滯起效時間短于對照組，維持時間長于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.288，P=0.016），詳見表2。

表2 兩組神經阻滯情況對比（±s）

表2 兩組神經阻滯情況對比（±s）

組別 起效時間 維持時間感覺神經 運動神經 感覺神經 運動神經觀察組（n=67）5.31±3.638.31±4.95489.64±60.28342.88±58.62對照組（n=67）11.65±4.0815.28±5.37319.42±58.67247.62±45.07 t 9.5037.81216.56410.545 P 0.0000.0000.0000.000

2.3 血流動力學指標：麻醉15min及30min，觀察組患者DBP、SBP、HR較麻醉前降低，但差異無統計學意義（P＞0.05），對照組DBP、SBP、HR較麻醉前降低，且各時段DBP、SBP低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 2組血流動力學指標對比（±s）

表3 2組血流動力學指標對比（±s）

項目 組別 麻醉前 麻醉15min 麻醉30min F P DBP（mmHg） 觀察組（n=67） 92.67±8.3391.58±8.0490.25±7.871.5070.224對照組（n=67） 91.96±8.2583.25±7.2178.33±6.5658.7190.000 t 0.4956.3149.523 - -P 0.6210.0000.000 - -SBP（mmHg） 觀察組（n=67） 139.52±9.52137.28±9.47136.48±9.311.8690.157對照組（n=67） 139.68±9.55118.64±8.89114.35±8.4252.1390.000 t 0.09711.74714.430 - -P 0.9230.0000.000 - -HR（次/min） 觀察組（n=67） 72.62±7.6871.33±7.5570.28±7.961.5400.217對照組（n=67） 72.56±7.6169.25±6.3368.58±6.276.6480.0020.0451.7281.373 - -P 0.9640.0860.172 - -t

2.4 不良反應情況：術后2d，觀察組不良反應發生率為7.46%，其中頭痛2例，惡心嘔吐2例，心動過緩1例；對照組不良反應發生率為22.39%，其中頭痛1例，惡心嘔吐8例，心動過緩2例，尿潴留4例，組間比校差異有統計學意義（χ2=5.877，P=0.015）。

3 討論

傳統的硬膜外麻醉對于老年患者而言，自主神經反射強度及反應速度減弱，血壓控制不穩定，不能有效維持血流動力學穩定性[3]。使麻醉耐受性變差[9]。另外，硬膜外麻醉有很大可能對膀胱括約肌的支配神經造成阻斷，使患者麻醉后出現排尿困難、尿潴留的情況[4]。

本研究結果顯示，觀察組麻醉總有效率高于對照組，患者感覺、運動神經阻滯的起效時間均低于對照組，維持時間高于對照組；麻醉15min及30min，觀察組患者DBP、SBP、HR降低并不明顯，對照組DBP、SBP、HR明顯降低，且各時段DBP、SBP明顯低于觀察組，觀察組術后2d內患者不良反應發生率低于對照組，說明膝關節鏡手術患者選擇超聲引導下神經阻滯麻醉，麻醉起效更快，維持時間更久，且對患者血流動力學指標的影響不明顯，安全性更高。神經阻滯麻醉既往因其操作定位不準確，臨床應用很大程度被限制，并不能取代傳統硬膜外麻醉方式[5]。超聲引導下神經阻滯，可動態觀察局麻藥物的擴散情況，使麻醉藥物的用藥量更精確，從而避免麻醉效果延伸至全身其他部位，如血液、腦脊液等，進而減小了藥物對血流動力學及心肺功能的影響，也可減少對排尿功能、胃腸道功能的影響，提高了麻醉的安全性[6]。

綜上所述，超聲引導下神經阻滯麻醉對膝關節鏡手術患者，比傳統硬膜外麻醉起效更快，維持時間更久，麻醉效果更好，且安全性更高。