伴眼肌麻痹的僵人綜合征1例

孫玉姣,趙鑫,陳偉紅,董艷紅

患者，女，55歲。因行走不穩2個月于2021年8月20日入院。患者2個月前無明顯誘因出現行走不穩，表現為行走時晃動，易跌倒，步幅增寬，自覺右手笨拙。2年前患者因腰腹部僵硬感，診斷為“焦慮抑郁狀態”；高血壓病史2年余，規律口服苯磺酸左旋氨氯地平，血壓控制可；亞臨床甲狀腺功能減退1年余，未予治療；視物重影、左側動眼神經麻痹1年余，曾用“胞磷膽堿鈉、鹽酸乙哌立松、甲鈷胺、維生素B6”治療，效果不佳，隨后出現右側眼瞼下垂。查體：寬基底步態，左眼上瞼下垂遮蓋瞳孔，右眼上瞼下垂遮擋角膜3-4點鐘方向，左眼上、下視受限，右眼上、下視及內收受限，外展可，右下肢肌張力偏高，雙下肢腱反射活躍，雙側Hoffmann征、雙側Babinski征陽性。甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉等回聲結節(TI-RADS 3類)，甲狀腺彌漫性病變。甲功五項：促甲狀腺素(TSH) 6.720 mIU/L，余均正常。腦脊液生化大致正常，GAD65-Ab(1∶100)；血液GAD65-Ab陽性(1∶32)。頭顱MR：右側基底節區腔隙性腦梗死，慢性缺血性腦改變。肌電圖示：右腹直肌、左眼輪匝肌靜息期可見持續動作電位發放。診斷：(1)伴眼肌麻痹的僵人綜合征；(2)亞臨床甲狀腺功能減退癥。給予免疫球蛋白靜脈滴注、左甲狀腺素鈉片(優甲樂)口服等治療后，癥狀較前減輕，左眼上瞼下垂遮蓋角膜4點鐘方向，左眼下視可；但下肢及腹部肌肉緊張未見明顯緩解，加用氯硝西泮 1 mg，每天1次，后患者眼肌麻痹、腰腹部僵硬感較前減輕，復查肌電圖示右腹直肌可見持續動作電位發放，動作電位較前減少。出院后給予氯硝西泮、替扎尼定口服緩解腰腹部僵硬及肌肉痙攣性疼痛，甲鈷胺、維生素B1營養神經及補充甲狀腺激素等治療。出院隨訪5個月，癥狀未加重。

討 論僵人綜合征(stiff-person syndrome，SPS)是一種以軸向僵硬和陣發性疼痛痙攣為特征的罕見神經系統自身免疫性疾病[1]，較少見合并眼肌麻痹，常因反復軀干僵硬且無陽性檢查結果被誤診為心因性疾病。目前SPS病因及作用機制尚不完全清楚，多數觀點認為自身免疫在疾病發生中起重要作用。據統計，70%～80%的SPS患者血清谷氨酸脫羧酶(glutamic acid decarboxylase，GAD)抗體水平偏高，GAD是一種在神經元和胰島β細胞中表達并參與合成抑制性神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)的限速酶。GAD抗體與GAD特異性結合使GAD喪失生物功能，最終導致GABA合成減少，腦和脊髓水平的GABA能抑制降低，導致中樞神經系統過度興奮、進行性肌肉僵硬、中軸肌肉僵硬等[2]。由于GAD抗體的產生需要GAD65釋放觸發，因此，GAD65常作為SPS的診斷性生物標志物[3]。另外，SPS患者中約5%的患者amphiphysin抗體呈陽性，極少數表現為甘氨酸受體抗體陽性。

SPS主要表現為癲癇發作、肢體僵硬、言語障礙、行走不穩等癥狀。本例SPS患者伴有一側眼肌麻痹、眼球運動受限、視物重影，并進展為雙側病變，無眼球震顫及眼跳速度改變。迄今為止，有關SPS患者相關眼肌麻痹癥狀鮮少報道，SPS中眼瞼下垂的病理機制尚不清楚，SPS相關視覺障礙也只在SPS個例中報道過,一方面視網膜上富含GABA能神經元[4]，另一方面眼肌麻痹導致的眼球運動受限也與復視的發生有關。有研究在2例抗甘氨酸抗體SPS病例中報道了該特征，表明眼瞼下垂是SPS臨床表現的一部分[5]。眼球運動中起重要作用的結構包括腦橋背外側核(DLPN)和視神經束核(NOT)，DLPN接受皮質橋小腦纖維支持平滑追蹤運動，動物實驗中，向DLPN中注射GABA拮抗劑會破壞平滑追蹤運動[6]，提示GABA能神經元受損可能導致眼球運動障礙。

眼肌麻痹在SPS中較少見，其對免疫球蛋白治療反應尚可；但右腹直肌仍表現僵硬，給予氯硝西泮后肌電圖提示治療有效，并給予替扎尼定輔助改善了患者的生活質量，仍需進一步隨訪。