胎兒型肺腺癌的研究進展

周瑞婷,李文新,何桂媛,黃婷苑綜述 曾凡軍審校

胎兒型肺腺癌(fetal adenocarcinoma of the lung，FLAC)，因其由類似于胎兒肺的管狀腺體構成而得名。FLAC是肺腺癌中的一種罕見類型，發病率僅占肺癌的0.1%～0.5%。關于FLAC的文獻資料以小樣本的病例報道為主，缺乏系統性的綜述。隨著分子檢測技術和方法的出現，人們對FLAC的認識逐漸深入，其定義和分型也不斷更新，但尚存爭議。本文從FLAC的定義、組織病理學、分子遺傳學、臨床特征和診斷、治療及預后等方面進行綜述，報道如下。

1 FLAC的定義

早在1945年，Barnard等報道了一類由間充質成分包繞上皮成分構成的、形似胎兒肺組織的腫瘤，并將其命名為“肺內胚胎瘤”。1961年，Spencer將其命名為肺母細胞瘤(pulmonary blastoma，PB)[1]。20世紀80年代，Kodama等發現在PB中存在著一些“異類”，它們僅由排列整齊類似于胚胎的腺上皮細胞組成，缺乏間葉成分,并于1984年首次將這類腫瘤命名為胎兒型肺腺癌(FLAC)[2]。1999年，世界衛生組織(WHO)將FLAC歸類為肺腺癌的一種變異型；但同時，它仍被視作PB的一種亞型，并被稱為“上皮型肺母細胞瘤”。隨后越來越多的研究者指出，胎兒型肺腺癌的發病機制、臨床表現、組織病理學和預后與PB不同[3-4]。在2011年由國際肺癌研究協會、美國胸科學會和歐洲呼吸學會共同制定的國際多學科肺腺癌新分類將FLAC歸為浸潤性腺癌的變異型，并進一步分為低級別 (low-grade fetal adenocarcinoma, L-FLAC)和高級別(high- grade fetal adenocarcinoma, H-FLAC)2類[5]。但這種分類方式存在爭議，Morita等[6]認為，雖然L-FLAC和H-FLAC都具有胎兒肺樣形態，但二者在免疫組化和基因組學中的相似度并不高，這表明它們可能是形態相似但起源不同的2種獨立腫瘤，而非分化程度不同的相關腫瘤。2015年WHO肺癌分類中將FLAC作為肺腺癌的一種獨立亞型列出[7]。對此，也有研究者持不同意見，他們認為FLAC只能作為一種形態學類型，因為各個研究中病例的免疫組化和基因突變特征較為分散。Zhang等[8]回顧性分析了我國45例FLAC病例，除β-連環蛋白(β-catenin)外，未發現其他特征性或有診斷價值的標志物。筆者認為，過去關于FLAC的研究受限于樣本量少，以及各獨立研究中的方法學差異，可能不足以揭示FLAC特征性的分子遺傳學改變。此外，過去的研究方法多限于免疫組化及單個基因的檢測，準確率高但檢測范圍有限，隨著全基因組測序等高通量檢測技術的廣泛應用，有望找到特征性的分子遺傳學改變。與此同時，常規肺腺癌的基因突變(如KRAS、EGFR等)在FLAC病例中極少出現，并且FLAC PD-L1和PD-1表達低，對免疫治療反應差，從基因診斷和治療2個方面來看，將FLAC歸為肺腺癌的一種獨立亞型是合適的。

2 FLAC的病理學特征

FLAC瘤體通常孤立、邊界清楚且多為周圍型，偶有肺門支氣管受累[9]；切面呈白色或棕褐色，可伴出血或囊性變；鏡下可見癌組織由復雜的、多分支的管狀腺體構成，其內襯富含糖原的、無纖毛的柱狀或立方狀細胞，類似于胎兒肺小管；胞質透明，呈嗜酸性，胞核透亮，可見特征性的核上或核下空泡[10-11]。L-FLAC以低度核異型性和“桑葚體”的形成為特征，“桑葚體”是指在腺體基底部或腔面上，由鱗狀細胞樣細胞形成的實性球體。H-FLAC則缺乏“桑葚體”形成，并且具有明顯的核異型性，核仁明顯，核分裂相多見[12]。L-FLAC通常為純組織學模式。最近，Liu等[13]和Xiong等[14]各自報道了1例混有肺原位腺癌的L-FLAC和1例混有大細胞神經內分泌癌成分的L-FLAC，這是目前為止僅有的例外。相比之下，H-FLAC通常具有至少50%的胎兒肺形態，同時瘤體中也存在貼壁型、微乳頭狀和實心型等其他常見的肺腺癌類型，甚至混有非肺癌類型(如肝樣腺癌等)[12，15]。在免疫組化特征上，L-FLAC和H-FLAC最顯著的差別在于β-catenin和P53的表達。L-FLAC存在β-catenin的異常核/質表達，這一特征在P53低表達的腫瘤“桑葚體”中更明顯；H-FLAC則與傳統肺腺癌相似，β-catenin主要表達于細胞膜，且通常過度表達P53[12]。此外，H-FLAC中也表達甲胎蛋白和磷脂酰肌醇蛋白聚糖3，這些免疫組化特征可用于H-FLAC的輔助診斷[10]。

3 FLAC的分子遺傳學特征

3.1 EGFR、KRAS 常規肺腺癌的EGFR突變頻率為32%～64%，KRAS突變頻率為13%[16]，FLAC中KRAS和EGFR的突變率非常低。這些常規肺腺癌中的主要驅動基因突變似乎與FLAC無關，提示FLAC是一種具有獨特分子特征的、獨立的肺腺癌亞型[9]。

3.2 P53 H-FLAC存在P53基因的過度表達，其較高的突變頻率與常規肺腺癌相似；而L-FLAC的P53低表達，有報道稱L-FLAC良好預后可能與其低P53基因突變頻率相關[6, 12]。H-FLAC與L-FLAC的P53基因的差異表達是鑒別二者的重要依據。

3.3 β-catenin Wnt信號通路與許多腫瘤的發生密切相關，Wnt信號通路的激活導致轉錄因子β-catenin移位至細胞核調控靶基因表達。在正常情況下，腺瘤性息肉病蛋白(adenomatous polyposis coli protein，APC)會降解多余的β-catenin。β-catenin或APC的突變可導致β-catenin在核內積累，這將激活癌基因如c-myc和細胞周期蛋白D1[17]。Nakatani等[18]發現大多數L-FLAC在β-catenin基因的第3個外顯子磷酸化位點上存在突變，該突變會干擾β-catenin的降解，導致其在細胞核/質中積累。而在β-catenin野生型的L-FLAC病例中，β-catenin的細胞核/質表達異常可能由APC或PTEN的突變失活引起。同時，在上述研究中，H-FLAC病例β-catenin基因均未突變。此外，β-catenin的突變在普通肺癌中少見[12, 19]，因此，β-catenin基因突變可以作為L-FLAC的診斷工具。

3.4 DICER1 DICER1編碼來自RNaseⅢ家族的核糖核酸內切酶，在微小RNA生產中起重要作用[20]。DICER1基因突變導致機體易患各種腫瘤，稱為DICER1綜合征。Wu等[21]報道了1例DICER1突變(T1180*)攜帶者患有L-FLAC、Sertoli-Leydig細胞瘤和家族性多結節性甲狀腺腫。隨后，在Li等[10]研究中發現4例L-FLAC病例均存在DICER1突變，這表明L-FLAC可能是DICER1綜合征的具體表現之一，并且DICER1突變可作為診斷L-FLAC的分子標志物之一。

此外，Caruso等[22]在肝癌相關研究中發現DICER1突變和β-catenin突變之間存在顯著關聯，這2種突變可能在肝臟腫瘤發生中具有協同作用。在Wu等[21]和Li等[10]報道的DICER1突變的L-FLAC案例中也存在β-catenin突變，但二者對L-FLAC的發生是否有協同作用，還需要進一步的研究來揭示。

3.5 TSC2 結節性硬化癥復合亞基2(tuberous sclerosis 2，TSC2)是一種抑癌基因，Fu等[23]通過二代測序在1例H-FLAC中發現BRCA2和TSC2(F408V)2個基因突變，隨后又有研究者在L-FLAC病例樣本中檢測到另一個TSC2(R1032*)突變[10]。根據Jozwiak等[24]的研究，TSC2突變可能會消除其抑制Wnt/β-catenin通路的能力，這表明TSC2和β-catenin突變可以協同激活L-FLAC中的Wnt/β-catenin通路。由于β-catenin突變廣泛存在于多種腫瘤之中，相比之下，TSC2的突變共存對L-FLAC診斷更具特異性。

3.6 KMT2C PARP是一種DNA修復酶，PARP抑制劑可抑制腫瘤細胞DNA損傷修復，增強腫瘤細胞DNA對損傷因素的敏感性，尤其在BRCA基因突變導致的同源重組修復缺陷的細胞中效果顯著[25]。Chang等[26]研究發現，KMT2突變在非小細胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)中頻繁發生，其高突變負荷和低生存率相關，并且KMT2C/D突變會提高NSCLC對PARP抑制劑的敏感性，這表明高頻KMT2C/D突變可作為NSCLC和其他BRCA突變罕見的癌癥PARP抑制劑治療中的生物標志物。Suzuki等[11]在對16例H-FLAC樣本的全外顯子基因測序中發現，KMT2C呈現出較高突變率(6/16)，由此，推測PARP抑制劑具有治療KMT2C基因突變的、包括H-FLAC在內的NSCLC的潛能。

3.7 MYCN MYCN是原癌基因MYC家族的成員。它編碼轉錄因子MYCN，協調胚胎發育的基本過程。Li等[10]和Zhang等[2]先后在L-FLAC中發現了MYCN的錯義突變，提示這種錯義變體可能與L-FLAC的發展有關，表明MYCN也可以作為L-FLAC輔助診斷的分子標志物。

4 FLAC的臨床特征和診斷

FLAC發病率占原發性肺部腫瘤的0.1%～0.5%，病死率低于15%，發病年齡高峰在30～50歲[27-28]。本病無特異性臨床表現，25%～40%的患者表現為無癥狀起病，大多數病例是通過胸片偶然發現而診斷。咳嗽、胸悶胸痛是最常見的癥狀，也有咯血、呼吸困難、盜汗的報道，罕有胸腔積液[8, 28-29]。影像學表現也無明顯特異性，常見位于周邊界限清楚的膨脹性腫塊，大小為 2～12 cm，具有周邊放射不透性，其內可存在液化壞死區，很少累及周圍肺實質，無明顯空氣支氣管征[30-31]。L-FLAC和H-FLAC 有不同的臨床特征。L-FLAC屬低度惡性腫瘤，多見于無吸煙史的中青年女性，確診時常處于Ⅰ～Ⅱ期[2]。H-FLAC多見于有重度吸煙史的中老年男性患者，2項關于H-FLAC的大型研究數據顯示，男女比例為33∶3(92%為男性)，吸煙率為93%[6]。相較于L-FLAC，H-FLAC惡性程度較高。確診時常已出現區域淋巴結或遠處轉移，目前已有H-FLAC卵巢、眼睛和皮膚轉移的病例報道[32-33]。FLAC的診斷主要依據術后切片病理學形態特征和免疫組化特征，術前很難做出明確診斷[8, 31]。部分H-FLAC瘤體中混合其他組織學類型，根據WHO規定，當胎兒組織占優勢(>50%)時可診斷為H-FLAC。值得注意的是，有報道稱約20%的H-FLAC合并高級別神經內分泌癌，因此在診斷H-FLAC的同時也應警惕高級別神經內分泌癌[30]。

5 FLAC的治療及預后

手術治療仍然是FLAC的標準治療方式，手術方式以根治性肺葉切除加淋巴結清掃為主，亞肺葉切除在FLAC的安全性和有效性上尚缺乏足夠證據。Ⅰ～Ⅱ期L-FLAC常單用手術治療，輔助放療和化療對早期L-FLAC療效甚微，通常用于H-FLAC及較為晚期患者的治療，然而目前尚無標準或推薦的化療方案，現已報道的進行化療的FLAC病例多數選擇以鉑類為基礎的化療方案[8, 34]。多項研究表明，術前新輔助化療可降低腫瘤分期[35-36]。有研究報道1例T3N0M0患者接受了3個周期的依托泊苷聯合順鉑方案治療后，計算機斷層掃描評估該患者的腫瘤縮小了12%[35]。Li等[10]報道1例L-FLAC多灶性骨轉移(pT2aN2M1c)的患者接受了姑息性化療，隨訪期內未發現疾病進展。上述研究表明，輔助化療可使H-FLAC和晚期L-FLAC患者明顯獲益，因此，在有條件的情況下可選擇手術聯合化療來延長患者生存期。目前尚無免疫治療和靶向治療有效的報道，Suzuki等[11]對16例H-FLAC患者進行外顯子測序，結果顯示PD-L1表達和腫瘤突變負荷率較低，表明H-FLAC對免疫治療反應差。根據上述FLAC的分子遺傳學特征，推斷KMT2C、DICER1和TSC2可能是FLAC的潛在治療靶點，PARP抑制劑可能是潛在的治療FLAC的靶向藥物。

FLAC的不良預后因素包括淋巴結轉移和腫瘤復發，腫瘤的大小可否作為不良預后因素一直存在爭議。第 8 版 UICC TNM 分類中強調以腫瘤的侵襲性而不是腫瘤大小來評估T分期[37]。然而，目前尚無FLAC腫瘤大小與其預后相關性的研究。Suzuki等[5]研究表明，H-FLAC的存活率顯著低于除微乳頭狀亞型外的所有其他組織學亞型，不僅如此，混合高級別胎兒型成分(>5%)的其他類型肺癌的5年生存率也相對較低，因此，Suzuki等指出即使胎兒型成分不占優勢，病理醫師也需報告其存在，因為這種組織成分對患者預后有非常大的影響。相比之下，L-FLAC預后良好，其5年總生存率可達80%[2]。

6 小結與展望

目前對于FLAC的各項研究存在病例數少、診斷及分類標準不統一等問題，但這些研究也提供了關于FLAC的一些重要信息，同時也明確了FLAC后續的研究方向，通過免疫組化和全基因組測序等方法高效率地檢測腫瘤存在的基因突變和特異性標志物，有助于明確FLAC的起源、分類和發病機制，找到合適的靶向基因，從而進一步實施個體化、針對性治療。