頻率驟降反應功能成功治療起搏器術后暈厥復發1例

周曉茜,蔡英,李瑩,浦介麟

患者，男，75歲。因“20年內反復暈厥5次”于2019年8月20日入院。患者20年前長時間站立后覺空氣悶熱，隨即出現意識喪失，暈厥前無胸痛、心悸、頭暈、黑矇等前驅癥狀，暈厥過程中無雙眼上翻、四肢抽搐，醒后活動如常。之后患者分別于2009、2016、2017、2018年發作類似暈厥共5次，最后一次暈厥發作在飽食后。既往有高血壓病史20余年，平時口服“培哚普利”治療，血壓控制在140/90 mmHg。2016年檢查冠狀動脈造影提示左前降支近端50%狹窄，長期口服“阿司匹林、普伐他汀、單硝酸異山梨酯”等治療。2017年行髖關節置換手術后不能耐受長時間站立。入院查體：BP 152/82 mmHg(臥位)、160/92 mmHg(立位)；神清，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，心率86次/ min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級，神經系統反射(-)，頸動脈竇按摩試驗(-)。實驗室檢查：D-D 0.82 mg/L，NT-proBNP 182.30 ng/L。體表心電圖：Ⅰ度房室傳導阻滯，不完全性右束支傳導阻滯；動態心電圖(Holter)：竇性心律，Ⅰ度房室傳導阻滯，不完全性右束支傳導阻滯，平均心率66次/min，大于2.0 s的長R-R間期共91次，最長R-R間期3.6 s。心臟彩色超聲提示左心房增大(41 mm)，室間隔中上段局部增厚(14 mm)，主動脈瓣少量反流，LVEF 0.66。肺動脈CTA未見明顯異常。頭顱MR+腦彌散功能成像提示雙側額頂葉皮質下、雙側基底節及半卵圓中心多發腔隙性腦梗死及缺血灶；頸椎MR+頸段脊髓水成像顯示頸椎退行性改變，頸椎間盤后突、變性。由于患者髖關節置換術后不能耐受長時間站立，無法配合直立傾斜試驗(head-up tilt test，HUTT)。根據患者的癥狀及Holter的結果，推測患者反復暈厥的原因可能為高度房室傳導阻滯所致，于2019年8月29日行永久起搏器植入術。

術后患者情緒激動時再次發生暈厥2次，Holter記錄仍然出現Ⅱ度房室傳導阻滯，最長R-R間期2.41 s。起搏器程控參數良好：心房電極起搏閾值0.625 V(脈寬0.4 ms)，感知3.1 mV，阻抗380 omhs，感知靈敏度0.3 mV；心室電極起搏閾值0.875 V(脈寬0.4 ms)，感知12.3 mV，阻抗380 omhs，感知靈敏度2.8 mV，未見快速心律失常事件。予關閉最小心室化起搏功能(managed ventricular pacing，MVP)，設置為雙腔頻率適應性起搏器(DDDR)模式起搏，并開啟頻率驟降反應 (rate drop response，RDR)功能，參數設置為：驟降低限頻率50次/ min，驟降幅度60次/min時起搏干預，頻率為100次/ min，介入干預時間2 min，識別時間窗1 min。術后3個月及6個月起搏器隨訪程控見多次RDR功能啟動(見圖1)，之后患者門診隨訪迄今未再發生暈厥。

注：監測第1～4個P波中，有2個無下傳的QRS波，之后起搏器自動轉換為DDD模式

討 論患者為老年男性，20年內反復暈厥發作，Holter記錄發現間歇性高度房室傳導阻滯﹑Ⅰ度房室傳導阻滯﹑不完全性右束支傳導阻滯，符合起搏器的植入指征[1]。

起搏器植入術后患者再次出現暈厥，Holter仍然可見Ⅱ度房室傳導阻滯2∶1下傳。患者植入起搏器默認設置為AAI(R)-DDD(R)轉化模式，起搏器程控各參數均在正常范圍，故考慮這時的Ⅱ度房室傳導阻滯系起搏器的特殊功能——MVP功能運作的表現，而非起搏器功能故障。按照指南推薦應用MVP功能來減少右心室起搏[2-3]，預防“起搏誘導的心肌病”，該患者的MVP功能是開啟的。MVP功能是最小心室化起搏管理的算法：AAI(R)?DDD(R)相互轉換的模式。從AAI切換到DDD是基于非傳導心房事件，即在檢測到2個連續的心房激動(心房自身的或起搏的)沒有下傳到心室時，接著在下一次預定AP事件后80 ms給予心室起搏，這是MVP的特征性模式，當4個心房事件中有2個發生未傳導時，就將觸發切換到DDD起搏模式[4]。患者術后Holter仍然記錄到房室傳導阻滯(2∶1下傳)恰恰符合MVP功能的計算原則，排除起搏器功能障礙。該患者為高度房室傳導阻滯、竇房結功能正常，為避免再次出現長R-R間期，故關閉MVP功能。

患者起搏器術后Holter最長R-R間期小于3 s，發生在夜間，與暈厥發作的時間不符合，故起搏器術后的暈厥不是Holter所見的Ⅱ度房室阻滯導致。回顧患者發病前有環境悶熱﹑飽食﹑情緒激動等誘因，神經反射性暈厥即血管迷走性暈厥的可能性較大，由于患者不能耐受較長時間站立無法通過HUTT檢查明確診斷，故開啟抗暈厥起搏器的特殊功能——RDR功能，期待以療效來反推診斷。

血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)是臨床常見的暈厥類型，屬于神經反射性暈厥，可分為混合型、心臟抑制型和血管抑制型3型。通常有情緒反應或直立應激等誘因，導致自主神經活性改變，出現心率、血壓變化，引起一過性腦灌注降低出現短暫的意識喪失，前驅癥狀包括出汗、面色蒼白、惡心等[5]。根據誘因、前驅癥狀、臨床表現作出診斷，HUTT有助于暈厥的診斷和分型(Ⅱa,b)[6]。該患者在開啟RDR功能后，隨訪發現RDR功能多次運行，但2年未再發生暈厥，高度提示VVS(心臟抑制型或混合型)可能。起搏器植入是心臟抑制型VVS的治療手段，近年來“指南”中對心臟型VVS植入起搏器的推薦級別也進行了更新提升。2017年ACC/AHA/HRS暈厥指南對于>40歲，記錄到與暈厥相關的≥3 s的自發停搏或無癥狀的停搏≥6 s的反復暈厥患者，采用雙腔起搏治療以減少暈厥復發為Ⅱb類推薦[7]。2018年ESC暈厥指南對此類患者植入起搏器指征升級為Ⅱa類推薦[6]。基于Brignole等[8-9]研究，2021年ESC起搏與再同步化治療指南中[10]，將傾斜試驗中出現停搏引起的暈厥患者植入雙腔起搏器列為Ⅰa類推薦。此例患者植入的雙腔起搏器恰恰具有RDR功能，屬于抗暈厥起搏器，在本例暈厥的治療中起到了關鍵作用。

抗暈厥起搏器是指具有抗頻率驟降功能的雙腔起搏器，基本工作模式可歸納為[11]：(1)迅速診斷發生了心率驟降；(2)立即啟動干預性高頻率 DDD 起搏。不同起搏器公司抗頻率驟降功能的檢測原理和高頻起搏干預的方式有所不同。本例患者植入起搏器所具有的RDR功能屬于典型的頻率驟降反應功能。RDR功能有2個檢測窗口用于診斷心率驟降：驟降幅度(drop size，程控范圍10～50次/min)、驟降頻率(drop rate，程控范圍30～100 次/min),兩者可以單獨或聯合使用。檢測診斷成立后給予高頻起搏，可程控的參數包括：干預的頻率(60～180次/min)、干預的間期(程控范圍1～15 min)。該患者RDR功能運作前，心率驟降至40次/min，符合驟降頻率診斷標準，起搏器自動啟動RDR功能，予100次/min DDD模式起搏2 min，后恢復原有的功能設置，有效避免患者因突發的慢心率引起的暈厥。此外，百多力公司的閉環刺激(closed loop stimulation，CLS)也屬于常用的抗頻率驟降功能。具有CLS的起搏器會在每個心動周期發放16個閾下刺激，測8對單極阻抗，獲得心肌阻抗曲線。由于心肌收縮力和心肌阻抗成正比，CLS功能可根據心肌阻抗曲線面積間接判斷心肌收縮力。當發現心肌收縮力增強時，觸發高頻起搏從而增加心輸出量，提前預防心動過緩及血壓下降，避免暈厥發作[12]。CLS功能的優勢在于檢測到心率降低前已予高頻率干預，能更早地對暈厥事件做出反應。

另外，值得關注的是，HUTT可用于明確神經介導性暈厥的易感程度，鑒別反射性暈厥和直立性低血壓性暈厥[13]，雖然指南中指出HUTT結果陰性并不能排除反射性暈厥的可能[6]，但其在VVS診斷中的地位仍不可替代。根據專家共識的推薦[13],HUTT的陽性分型為：1型混合型、2型心臟抑制型和3型血管抑制型。其中2型分為2A心臟抑制型但無心臟停搏，心率減慢低于40次/min，時間超過10 s，但無超過3 s的心臟停搏，心率減慢之前出現血壓下降。2B型伴有心臟停搏的心臟抑制型，心臟停搏超過3 s，血壓下降在心率減慢之前或與之同時出現。1型和2型的區別重點在于心率減慢的程度和時間，以及與血壓下降的前后關系。由于本例患者不耐受HUTT檢查，因此未針對反射性暈厥給予準確的診斷及分型，僅憑Holter發現的房室傳導阻滯安裝了起搏器，幸運的是植入的是有RDR功能的抗暈厥起搏器。雖然目前專家共識中指出大于75歲的患者慎做HUTT，但老年行動不便不是HUTT的絕對禁忌證，遵照HUTT標準操作流程中國專家推薦意見應根據患者暈厥的危險分層等情況進行分析判斷[13]。

綜上所述，該患者開啟RDR功能后暈厥未再發作，從療效推斷患者暈厥的真正病因為心臟型VVS，抗暈厥起搏器的RDR功能用于治療心臟型VVS療效確切。因此，在臨床誘因高度可疑反射性暈厥，而心律失常雖嚴重但與暈厥發作時間不一致時，HUTT檢查是非常重要的；在暈厥的臨床診治工作中應嚴格遵循2018年ESC暈厥診斷與管理指南[6]及2018年暈厥診斷與治療中國專家共識[14]，重視暈厥的病史采集(尤其是誘因)及危險分層進行個體化的評估、診斷，才能作出正確的診斷和治療。