連續血液凈化對膿毒癥患兒血清肌鈣蛋白、纖維蛋白原及炎性因子表達的影響

湯文,許慧,黃成姣,李勇,肖書娜,石步云,夏治

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應綜合征，發病率高，是嚴重創傷、燒傷、感染等患兒的常見并發癥，兒童因機體抵抗力較弱，嚴重者可造成器官功能障礙，甚至死亡，故臨床上需予以充分重視，及時采取有效措施進行治療[1]。但目前，單純抗感染治療并不能有效逆轉膿毒癥病理進程，應考慮結合其他治療方式以增強療效。連續血液凈化(continuous blood purification，CBP)是持續清除循環中毒素、中大分子物質的技術，其中連續性靜脈—靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)模式具有對循環干擾小且對炎性介質清除率較高等優點，已廣泛用于治療膿毒癥，可對患者病情起到一定改善作用[2-4]。由于血清肌鈣蛋白(troponin，Tn)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)分別作為心肌標志物及凝血標志物，其水平變化與膿毒癥患者病情嚴重程度及預后密切相關[5-6]。而CBP能明顯降低感染所致急性腎衰竭患者的血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等炎性因子水平[7]。因此，現觀察CBP對膿毒癥患兒血清Tn、Fib及炎性因子表達的影響，以期為膿毒癥患兒的治療提供一定科學依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月—2019年8月湖北省婦幼保健院兒童重癥醫學科診治膿毒癥患兒260例，以隨機數字表法分為觀察組和對照組各130例。觀察組男81例，女49例，年齡(5.27±1.62)歲；尿量(709.39±47.95)ml/d；體質量(15.42±2.62)kg；原發病：嚴重創傷感染49例，肺部感染45例，胃腸道感染36例。對照組男79例，女51例，年齡(5.42±1.65)歲；尿量(712.08±63.08)ml/d；體質量(15.37±2.49)kg；原發病：嚴重創傷感染51例，肺部感染40例，胃腸道感染39例。2組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院道德倫理委員會批準通過(2014-0509)，符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》，患兒家屬對本研究知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合國際嚴重膿毒癥診治指南[8]中相關診斷標準，出現體溫升高、心率異常、炎性指標過高、淋巴細胞減少、器官功能障礙指標異常、血肌酐異常、急性少尿、意識障礙等，且小兒危重病例評分≤80分；②院外未接受自主治療。(2)排除標準：①具有長期免疫抑制劑服藥史患兒；②具有凝血功能障礙、血液系統疾病及出血性疾病等嚴重循環系統疾病、肝功能不全及惡性腫瘤患兒；③合并慢性腎功能障礙、遺傳代謝疾病患兒；④合并自身免疫性疾病患兒。

1.3 治療方法 對照組患兒給予常規治療：機械通氣、抗感染、營養支持，并積極治療原發病，調節水電解質平衡。觀察組患兒在對照組治療基礎上給予CBP治療：采用CVVH模式進行，根據患兒年齡選擇7～11 F雙腔留置引流管(型號 GDK-612，Gambro Gamcath公司)，血流量200～220 ml/min，普通肝素抗凝，根據凝血功能監測結果進行動態調整，24 h更換1次濾器(型號 M60，Gambro prisma公司)，每天8～24 h。治療期間，嚴密監測患兒心率、呼吸、血壓等生命體征指標及出凝血情況；其中濾器中ACT需維持為80～220 s，根據凝血功能指標變化及有無出血傾向調整肝素劑量。首劑肝素劑量為20～50 IU/kg，維持量為 5～20 IU·kg-1·h-1。均連續治療3 d。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 心肌標志物檢測：所有患兒均于治療前、治療3 d后采集空腹靜脈血5 ml，離心(轉速為3 000 r/min)15 min后留取上層血清，-80℃冰箱儲存備用。采用免疫分析儀(型號 ARCHITECTi2000SR，美國雅培公司)檢測血清心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin-I，cTnI)、cTnT水平，cTnI、cTnT試劑盒均購自上海羽哚生物科技有限公司。

1.4.2 凝血指標檢測：采用全自動血凝儀(型號 C2000-A，上海寰熙醫療器械有限公司)測定Fib、激活全血凝固時間(activated clotting time，ACT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)，試劑盒購自上海羽哚生物科技有限公司。

1.4.3 炎性指標檢測：上述血清采用免疫比濁法測定血清C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒購自上海滬震實業有限公司；酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清IL-6、TNF-α水平，IL-6、TNF-α試劑盒均購自上海遠慕生物科技有限公司。

1.4.4 免疫指標檢測：采用流式細胞分析儀(型號 EPICS X，美國Beckman公司)檢測CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞亞群百分比。

1.4.5 腎功能指標檢測：采用酶法測定肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平，采用干化學法檢測鉀離子(K+)水平，試劑盒均購自上海羽哚生物科技有限公司。

2 結 果

2.1 2組治療前后血清cTnI、cTnT及Fib表達水平比較 治療前，2組cTnI、cTnT及Fib水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療3 d后，2組cTnI、cTnT及Fib水平均較治療前降低，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.01)，見表1。

表1 對照組與觀察組治療前后cTnI、cTnT、Fib表達水平比較Tab.1 Comparison of the expression levels of cTnI, cTnT and Fib between the control group and the observation group before and after treatment

2.2 2組治療前后ACT、APTT、PT水平比較 治療前后，2組ACT、APTT、PT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組治療前后ACT、APTT、PT水平比較Tab.2 Comparison of ACT, APTT, PT levels between control group and observation group before and after treatment

2.3 2組治療前后血清炎性因子比較 治療前，2組血清IL-6、TNF-α及CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3 d后，2組IL-6、TNF-α及CRP水平均降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后血清炎性因子水平比較Tab.3 Comparison of serum inflammatory factor levels between control group and observation group before and after treatment

2.4 2組治療前后細胞免疫功能比較 治療前，2組CD3+、CD4+、CD8+T細胞亞群百分比比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3 d后，2組上述指標均升高，且觀察組高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 對照組與觀察組治療前后細胞免疫功能比較Tab.4 Comparison of cellular immune function between control group and observation group before and after treatment

2.5 2組治療前后腎功能指標比較 治療前，2組血清BUN、SCr及K+水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3 d后，2組血清BUN、SCr及K+水平均降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表5。

3 討 論

膿毒癥發病機制與炎性反應、免疫功能及凝血功能紊亂等有關，膿毒癥患者體內出現過度炎性反應，凝血級聯反應進而被激活，且同時存在不同程度的免疫功能紊亂，T細胞亞群表現為免疫抑制狀態。因此，調節炎性因子、促進免疫平衡成為治療關鍵[9-10]。CBP能夠維持血流動力學穩定，恢復內皮細胞功能，進而改善器官功能，已逐漸應用于膿毒癥的治療[11-12]。

CRP能夠反映體內的炎性反應狀態，用于膿毒癥的診斷敏感度高。IL-6是典型的促炎因子，在CRP誘導下大量產生，形成炎性級聯反應。IL-6、TNF-α又可調節CRP合成，在膿毒癥發生發展中承擔重要角色[13]。本研究結果顯示，CBP治療能顯著降低膿毒癥患兒IL-6、TNF-α及CRP水平，與朱長亮等[14]研究結果相似，提示CBP能夠快速降低血液中炎性介質的濃度，進而控制血液中的炎性反應。原因可能為：CBP治療可通過較強的吸附作用和對流作用清除大分子物質，更有利于降低炎性因子的濃度。機體發生炎性反應，則會影響患兒的細胞免疫功能，CD3+為全血成熟T淋巴細胞，CD4+能夠調節機體免疫功能，CD8+可殺傷相應靶細胞[15]。本研究結果顯示，治療后觀察組患兒T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+百分比顯著高于對照組，提示CBP治療可清除血液中大量的炎性介質，在一定程度上提高膿毒癥患兒的免疫功能，促進細胞免疫功能的恢復，與劉柯等[16]研究結果相似。此外，本研究發現，治療后觀察組BUN、SCr、K+水平均顯著低于對照組，表明CBP對BUN、SCr、K+等小分子也有較好的清除效果，可改善患兒的血生化指標，與陳琨等[17]研究結果一致。

表5 對照組與觀察組治療前后BUN、SCr及K+比較Tab.5 Comparison of BUN, SCr and K+ in control group and observation group before and after treatment

血清Tn是肌肉組織收縮的調節蛋白，cTn是心肌肌肉收縮的調節蛋白，膿毒癥累及心肌損傷早期，cTnI、cTnT釋放入血，是診斷心肌損傷的生物學指標，可作為預測膿毒癥患者心肌功能障礙的標志物[18]。陳維[19]和張寒鈺等[20]研究表明，血清中cTn水平升高可反映心肌受損。本研究結果顯示，CBP治療能夠顯著降低膿毒癥患兒cTnI、cTnT水平，提示與常規治療相比，CBP治療能夠明顯改善患兒的心肌損傷。Fib是一種由肝臟合成的蛋白質，具有凝血功能，被認為是疾病狀態的標志物，其形成和降解可導致微循環血栓形成，進一步加重組織器官損傷，Fib水平升高是機體高凝狀態的標志[21]。曹廣科等[22]研究表明，CBP聯合血必凈治療可以顯著改善膿毒癥患者的凝血功能。本研究結果顯示，與常規治療方案相比，CBP治療能夠顯著降低膿毒癥患兒Fib水平，提示CBP能夠在一定程度上減輕和抑制膿毒癥患兒的高凝狀態，有效恢復凝血功能，進而改善患兒機體的凝血功能。此外，本研究發現，CBP患兒肝素治療后ACT均維持在有效的抗凝范圍內，且APTT、PT并沒有明顯延長，均順利完成CBP治療。

綜上所述，CBP治療能夠顯著降低膿毒癥患兒血清cTnI、cTnT、Fib水平，降低炎性反應因子，改善凝血和細胞免疫功能，具有較好的臨床應用價值。本研究存在一定局限性，如樣本量少，且在患兒治療過程中未對腎功能指標和尿量進行實時監測，僅比較了治療前后患兒腎功能指標變化，將在以后研究中補充。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

湯文：提出研究方向，設計研究方案，撰寫論文；許慧：設計研究方案、試驗流程；黃成姣、肖書娜：進行統計學分析，論文修改；李勇、石步云：實施研究過程，資料收集整理；夏治：進行文獻調研和整理，分析試驗數據，論文審核