圓利針結(jié)合推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察*

楊 娟，王立源，徐 萍，何 騁，駱詠健

（1.廣州市老年病康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510336；2.廣州市社會(huì)福利院，廣東 廣州 510075）

腰椎間盤突出癥多見(jiàn)于30～50歲的青壯年[1]。文獻(xiàn)研究指出，中青年腰椎影像學(xué)表現(xiàn)出腰椎曲度變直的征象時(shí)，其發(fā)展為腰椎間盤突出癥的易感性高于正常人群[2]。研究對(duì)178 例單純腰椎間盤突出癥患者的影像學(xué)分析中，顯示腰椎曲度變小的病例占比67.4%[3]。由此可見(jiàn)，腰椎曲度的改變參與了腰骶部病變的病理過(guò)程，兩者之間具有一定相關(guān)性。有學(xué)者提出，通過(guò)有效的恢復(fù)腰椎生理曲度，可以提高腰椎疾病的臨床療效并減少?gòu)?fù)發(fā)率[4]。

目前常見(jiàn)臨床方案少有從腰椎曲度方面切入研究，而維持正常的腰椎生理曲度對(duì)維持腰椎的穩(wěn)定性有著重要作用。因此在對(duì)腰椎間盤突出癥的治療中，對(duì)腰椎曲度進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)觀察，對(duì)本病的防治具有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)基于從改善腰椎屈曲分析LDH 療效的報(bào)道較少，有文獻(xiàn)運(yùn)用椎間孔鏡下黃韌帶減壓術(shù)[5]或通過(guò)腰椎后路融合內(nèi)固定手術(shù)[6]治療腰椎間盤突出癥并觀察腰椎曲度變化，但臨床上患者并不易接受手術(shù)治療方案。圓利針為傳統(tǒng)九針之一，針尖“且員且銳，中身微大，以取暴氣”，且因圓利針刺激量大，針刺不留針，有效縮短了針刺時(shí)間，簡(jiǎn)化了操作過(guò)程。推拿通過(guò)手法作用微調(diào)神經(jīng)根與壓迫組織之間的相對(duì)位置[7]，從而改善臨床癥狀，且患者對(duì)推拿療法具有較高依從性。故本研究以腰椎曲度變直的腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，通過(guò)X 線下定位，以圓利針結(jié)合推拿治2個(gè)療程，觀察本療法對(duì)腰椎曲度的改善情況，以及對(duì)患者癥狀的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月～2019 年10 月于我院就診的腰椎間盤突出癥患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，其具體資料見(jiàn)表1。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

病程（月）10.65±2.53 11.24±2.13組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)30 30性別男17 18女13 12年齡（歲）35.44±3.25 36.56±3.01

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2020 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組制定的《腰椎間盤突出癥診療中國(guó)疼痛專家共識(shí)》[8]：（1）下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域相符；（2）下肢感覺(jué)異常，相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺(jué)減弱；（3）直腿抬高試驗(yàn)、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）腱反射較健側(cè)減弱；（5）肌力下降；（6）腰椎MRI 或CT顯示椎間盤突出，壓迫神經(jīng)與癥狀、體征受累神經(jīng)相符。前5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，符合其中3 項(xiàng)，結(jié)合第6項(xiàng)，即可診斷為L(zhǎng)DH（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a）。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）性別不限，年齡18～40歲；（2）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且腰椎弓頂距離＜18mm；（3）1 周前未接受其他物理或保守治療方法；（4）意識(shí)清楚，知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）椎管內(nèi)占位病變；（2）原發(fā)性脊柱前凸；（3）腰椎骨質(zhì)增生已形成骨橋者；（4）腰椎X 片提示腰椎椎體向前滑脫或腰椎壓縮性骨折；（5）腰椎X 線正位片顯示脊柱側(cè)彎；（6）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 對(duì)所有患者進(jìn)行基礎(chǔ)宣教，睡硬板床以減少腰椎承受的壓力；注意腰間保暖，盡量不要受寒；盡量避免彎腰又用力的動(dòng)作；平素提攜重物時(shí)不要彎腰，應(yīng)該先蹲下拿到重物，然后慢慢起身；適當(dāng)增加鈣物質(zhì)的攝入；腰痛期間注意適當(dāng)休息。

1.4.2 對(duì)照組 采用推拿治療：（1）患者取俯臥位，先以按揉法作用于三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、八髎穴；然后用?法施于兩側(cè)腰背骶部豎脊??；再以彈撥法作用于兩側(cè)腰背骶部豎脊肌，約15min；（2）施行腰椎改良斜扳法3min；（3）最后擦兩側(cè)膀胱經(jīng)及腰骶部，以透熱為度，時(shí)間2min。（4）隔天治療1 次，10 次為1 個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4.3 試驗(yàn)組 在進(jìn)行與對(duì)照組相同的推拿治療后，休息10min，然后進(jìn)行圓利針治療。（1）選穴：在X 線下確定L1、L3、L5椎體并取其兩側(cè)的夾脊穴，以及三焦俞、氣海俞、關(guān)元俞（均雙側(cè)）。（2）穴位用75%酒精常規(guī)消毒，選用樂(lè)灸牌無(wú)菌圓利針（規(guī)格：0.50mm×50mm），夾脊穴采用輸刺法，直刺進(jìn)針，深內(nèi)至骨，針刺深度要求夾脊穴針尖觸及腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位骨面；三焦俞、氣海俞、關(guān)元俞采用合谷刺，針刺至分肉間，然后沿人體縱軸方向上下15°作合谷刺；患者可出現(xiàn)明顯的酸脹感，針刺手法結(jié)束后出針，不留針。（3）隔天治療1次，10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)（1）腰椎曲線指數(shù)（LCI）：采用標(biāo)準(zhǔn)Seze 氏法測(cè)量腰曲值，測(cè)量方法見(jiàn)圖1：患者采用立位腰椎X 線側(cè)位片，在側(cè)位片上定位T12椎體，并在其后下角標(biāo)注“O”點(diǎn)；定位S1椎體，并在其后上角標(biāo)注“A”點(diǎn)。將腰椎各椎體后緣作一弧線，弧線的頂點(diǎn)為弓頂點(diǎn)，其與OA 連線之間的垂直距離為腰椎曲度（正常參考值為1.8～2.2cm）。（2）Oswestry 功能障礙問(wèn)卷指數(shù)（ODI）：本量表共包括10 個(gè)方面的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目有6 個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目最高得分為5 分，得分越高則功能障礙越嚴(yán)重。（3）LCI 和ODI 指數(shù)相關(guān)性：運(yùn)用散點(diǎn)圖比較治療前兩組患者LCI 與ODI 指數(shù)相關(guān)性。復(fù)發(fā)率：治療療程結(jié)束1月后，隨訪統(tǒng)計(jì)兩組患者的復(fù)發(fā)率。（4）療效標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定，ODI 療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床癥狀和體征基本消失，療效指數(shù)≥76%為痊愈；臨床癥狀和體征明顯改善，但未至正常，療效指數(shù)51%～75%為顯效；臨床癥狀和體征有部分改善，療效指數(shù)26%～50%為有效；臨床癥狀無(wú)緩解，腰椎生理曲度無(wú)變化，療效指數(shù)≤25%為無(wú)效。

圖1 腰椎曲度測(cè)量示意圖

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 腰椎曲線 治療前，兩組患者LCI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)2 個(gè)療程治療后，兩組LCI均較治療前增大，但只有試驗(yàn)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后LCI 大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后LCI比較（± s，n=30）

表2 兩組患者治療前后LCI比較（± s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

治療后（mm）14.05±1.98①②12.52±2.73組別試驗(yàn)組對(duì)照組治療前（mm）11.95±2.54 12.24±2.38

2.2 功能障礙 治療前，兩組患者ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)2 個(gè)療程治療后，兩組患者ODI 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較（± s，n=30）

表3 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較（± s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

治療后16.19±2.17①②28.59±3.50①組別試驗(yàn)組對(duì)照組治療前40.08±3.83 39.91±2.22

2.3 相關(guān)性分析 比較治療前兩組患者LCI 與ODI 指數(shù)相關(guān)性，r=-0.70661、P＜0.01，呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明LCI 指數(shù)越小，ODI 評(píng)分越大（見(jiàn)圖2）；治療后，r=-0.55014、P＜0.05，呈負(fù)相關(guān)（見(jiàn)圖2）。

圖2 患者LCI與ODI指數(shù)相關(guān)性分析

2.4 臨床療效 經(jīng)2個(gè)療程治療，試驗(yàn)組痊愈6例、顯 效14 例、有 效8 例、無(wú) 效2 例，愈 顯 率 為66.67%，總有效率為93.34%；對(duì)照組痊愈3 例、顯效8 例、有效12 例、無(wú)效7 例，愈顯率為36.67%，總有效率為76.67%。兩組患者愈顯率和總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較（?，-R，P）

2.5 復(fù)發(fā)情況 治療療程結(jié)束1 月后，隨訪兩組患者的復(fù)發(fā)率，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為14.28%，低于對(duì)照組的47.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較（f，P）

3 討論

腰椎維持正常的生理曲度，對(duì)于維持脊柱穩(wěn)定性有著重要作用。國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為，腰椎生理曲度改變與腰椎間盤突出癥有一定相關(guān)性[10-11]。由于腰椎曲度的改變對(duì)椎孔、椎管及神經(jīng)根管的相對(duì)位置均產(chǎn)生了影響，且由于腰椎曲度的改變，導(dǎo)致腰椎間隙狀態(tài)發(fā)生變化，從而纖維環(huán)及后縱韌帶受到髓核后移的壓力增大，是導(dǎo)致腰骶部疼痛的直接原因[12]；而從本研究的相關(guān)性分析中，也可見(jiàn)腰椎曲度的改變參與腰椎間盤突出具有相關(guān)性，與既往文獻(xiàn)指出的腰椎曲度改變參與了腰骶部疼痛的病理過(guò)程這一結(jié)論相符[13]。現(xiàn)代脊柱外科學(xué)也明確指出，腰椎曲度是脊柱相關(guān)疾病的治療目標(biāo)[14]。因此，本研究目的在于觀察本治療方案對(duì)腰椎間盤突出癥患者的臨床療效及其對(duì)腰椎曲度的改善情況，以及兩者之間的相關(guān)性。

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“痹證”范疇。在《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》篇中，痹證又細(xì)分為筋痹、肌痹、骨痹。腰椎間盤突出癥患者多有腰酸腿痛及下肢活動(dòng)不利，而肌痹的定義為“肌膚盡痛”，骨痹的定義為“骨髓酸痛、骨重不舉”，故認(rèn)為腰椎間盤突出癥“骨痹”和“肌痹”兼而有之。本研究選用五刺法中合谷刺和輸刺相結(jié)合，以分別治療肌痹和骨痹。圓利針在《靈樞·九針論》中為“主取癱痹者也”，以松筋通絡(luò)、蠲痹止痛為所長(zhǎng)。故本研究在推拿療法的基礎(chǔ)上結(jié)合圓利針輸刺、合谷刺治以疏通局部經(jīng)絡(luò)之氣血?！鹅`樞·九針十二原》云：“皮肉筋脈，各有所處，病各有所宜。”針刺深度不同則作用部位不同，其發(fā)揮的治療效果也不同。文獻(xiàn)報(bào)道用輸刺為腎之應(yīng)也，治療骨痹具有良好的臨床療效[15]；合谷刺為脾之應(yīng)，具有緩解肌肉痙攣的作用，臨床上常用于治療肌肉痙攣和疼痛[16]。而且，圓利針由于針身較普通毫針直徑粗，能夠在針刺過(guò)程中對(duì)局部組織形成有效的張力性擠壓[17]，從而有效疏通腰椎間盤突出癥患者局部經(jīng)絡(luò)，改善局部供血[18]。圓利針通過(guò)疏利局部組織與神經(jīng)根之間的相對(duì)位置，改善局部組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而緩解神經(jīng)壓迫癥狀。現(xiàn)代研究也提示圓利針在改善局部血流、促進(jìn)炎癥吸收方面具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于治療痹證、腰腿痛癥具有顯著效果[15]。

本研究治療方案中，選取患者腰椎L1、L3、L5的雙側(cè)夾脊穴及分別于L1、L3、L5棘突下兩側(cè)的三焦俞、氣海俞、關(guān)元俞。L1、L3、L5分別位于腰椎的兩個(gè)端點(diǎn)和腰椎弓步頂點(diǎn)，均是腰椎應(yīng)力最大部位。研究取夾脊穴輸刺至骨，三焦俞、氣海俞、關(guān)元俞取合谷刺。通過(guò)圓利針對(duì)夾脊穴和膀胱經(jīng)腧穴的針刺作用，能夠有效作用于深沉的組織，能夠有效彌補(bǔ)推拿手法對(duì)深部軟組織的作用欠缺。通過(guò)圓利針結(jié)合推拿治療改善腰椎組織力學(xué)平衡，可促使力學(xué)平衡的重建而對(duì)腰椎曲度進(jìn)行調(diào)節(jié)。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組通過(guò)圓利針結(jié)合推拿治療，腰椎曲度有一定程度改善，而臨床癥狀也得到明顯緩解，且1 個(gè)月后復(fù)發(fā)率低于單純推拿療法。另外，腰椎的曲線指數(shù)改變與腰椎功能存在相關(guān)性，LCI指數(shù)越低，患者ODI 功能障礙指數(shù)越高，臨床癥狀越明顯。通過(guò)臨床干預(yù)對(duì)患者腰椎曲度進(jìn)行改善，能夠有效改善臨床癥狀，提高臨床療效并降低復(fù)發(fā)率。值得提出的是，對(duì)于腰椎生理曲度的恢復(fù)程度，并不需要恢復(fù)到原始狀態(tài)，而只需使生理曲度達(dá)到足夠的功能所需，并與人體的年齡、體質(zhì)狀態(tài)和退變程度相適應(yīng)。

本研究借助圓利針特殊的針體結(jié)構(gòu)疏利局部組織，并結(jié)合傳統(tǒng)輸刺夾脊穴以緩解深部組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫作用，通過(guò)合谷刺三焦俞、氣海俞、關(guān)元俞緩解肌肉緊張；同時(shí)結(jié)合推拿手法作用對(duì)腰部整體的力學(xué)進(jìn)行調(diào)整，在改善腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀的同時(shí)糾正腰椎曲度，在鞏固臨床療效的同時(shí)也降低了本病的復(fù)發(fā)率。