薛春燕，劉鑫，郭星蔚，徐金群，力一凡，，張青

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；3.首都醫科大學，北京 100069

低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）以便次增加、便意急迫、便失禁、排便聚集和排空困難為主要表現。術前放化療、瘤體的位置及大小、手術方式、吻合口的高度、吻合口瘺的發生、自身先天生理結構都是可能引發LARS的因素。不同程度的排便異常困擾著術后患者，有學者發現，部分低位直腸癌保肛術后患者的生活質量痛苦到其寧愿選擇造口。目前，LARS診療以簡單藥物對癥治療配合術后康復為主，尚無統一的診治規范。中醫治療上，孫暉等采用隨機對照試驗對結直腸癌根治術后患者實施溫針灸，結果顯示可提升患者免疫功能，調節腸道菌群平衡。桂林等使用針刺治療LARS，發現患者便次明顯減少。我們選用撳針針刺八髎和雙側足三里干預直腸癌術后LARS患者，觀察臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月－2022年2月于首都醫科大學附屬北京中醫醫院腫瘤科門診及病房診治的患者32例，進行自身前后對照的單樣本試驗。研究過程中脫落5例，納入有效病例27例，其中男性14例、女性13例，年齡45～80歲，平均年齡（61.8±8.9）歲。腫瘤與肛緣距離3～14 cm，平均距離（7.6±3.1）cm。除1例患者無手術相關資料外，余均接受直腸癌保肛根治術，其中前切除術7例，低位前切除術11例，其余不詳。術后時長≤1年者18例，＞1年者9例。TNM分期：Ⅰ期4例、Ⅱ期6例、Ⅲ期16例、無報告1例；病理腺癌26例、無報告1例；分化程度以中分化為主。免疫組化：錯配修復功能完整17例，無相關報告10例。新輔助治療8例，術后化療17例，術后放化療者和術前術后均未接受治療者各3例，所有患者均未行免疫治療。本研究經首都醫科大學附屬北京中醫醫院倫理委員會批準（2020BL02-052）。

1.2 診斷標準

參照2020年LARS國際共識定義制定診斷標準。即經保留括約肌直腸切除術的術后患者，至少有1種癥狀導致至少1種后果。如：排便頻率增加，但應與術前排便次數比較；有因反復排便等相關行為導致的疼痛；腸道排空困難，即排便后感覺腸道尚未完全排空，需要多次往返廁所；大便失禁，即大量糞便無控制地漏出；排便急迫，需沖進廁所排便和/或無法延遲排便；污物、少量糞便不自覺地漏出弄臟衣物或衛生用品。以丹麥Laurberg團隊設計的LARS評分量表（LARSS）評估LARS程度。

1.3 納入標準

①符合直腸癌病理學診斷的保肛術后患者；②年齡18～80歲，性別不限；③LARSS評分≥21分；④Karnofsky功能狀態評分≥60分；⑤預計生存期＞2個月；⑥患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①正在進行放化療者；②由藥物、感染、腸易激綜合征、放射性腸炎、全身性疾病等引起的大便頻、排便困難等癥狀；③局部腫瘤復發者；④有造瘺口者；⑤合并心、肝、腎和造血系統等嚴重疾病者；⑥有智力及精神病史無法合作者；⑦特稟體質，暈針者；⑧正在參加其他臨床試驗者。

1.5 脫落標準

①研究者決定退出：患者在針刺過程中出現較嚴重的不良反應，不適合繼續接受治療，不論是否與針刺治療相關，研究者應從醫療專業角度判斷停止試驗；受試者依從性差，試驗期間不能按時規律針刺，可能影響結果，應停止試驗；試驗期間患者發現其他導致排便異常的原因時，應及時對癥治療，停止繼續本試驗。②患者自行退出：無論出于何種原因，患者明確要求退出試驗；或雖未明確提出退出，但不再繼續接受針刺治療而失訪者。

1.6 剔除標準

①試驗中發生違背臨床試驗方案的事件；②患者入組后發現不符合納入標準；③患者違反合并用藥規定影響排便；④發生嚴重不良反應；⑤因腫瘤病情進展而需接受抗腫瘤治療，如放化療、手術治療。

1.7 治療方法

穴位選擇八髎和雙側足三里。患者取俯臥位或坐位，充分暴露穴區部位，穴位定位后標記。經過統一培訓的醫者采用75%酒精雙手常規消毒，患者定位處皮膚消毒。醫者一手持鑷子夾持撳針（中研太和牌一次性使用無菌撳針，0.22 mm×1.5 mm圖釘型，北京中研太和醫療器械有限公司）針柄膠布，對準腧穴，另一手垂直按壓針柄處，使針體刺入腧穴，將膠布粘貼固定于局部，并予適當按壓，力度以患者耐受為度。進針時應避開血管及毛孔，若針刺后疼痛明顯難忍，可予微調后針刺。留針期間，指導患者或家屬3～4 h按壓1次，每次20下，平補平瀉，力度以患者能承受為宜。取針時，觀察患者留針部位，應一手固定留針部位兩側皮膚，另一手先揭兩側膠布，然后對捏兩側膠布垂直皮膚將針取出，動作輕柔，減少患者不適感。每次留針3 d，每周2次，共治療8次。于治療2、4周及治療后4周進行隨訪。

1.8 觀察指標

1.8.1 主要療效評價指標

采用LARSS對排氣失禁、稀便失禁、排便次數、排便頻繁、排便急迫感進行評分，其評分依據以頻率為主，除排便次數外，其他各項按沒有該癥狀、每周不超過1次、每周至少1次進行評分。各項評分之和為總分。按總分將LARS分為3級：0～20分為無，21～29分為輕度，30～42分為重度。LARSS經曹蘭玉等漢化、閆晶晶等先后驗證，具有良好的信效度。

1.8.2 次要療效評價指標

Wexner肛門失禁量表：包括不同性狀大便的控制能力、使用衛生護墊、生活方式改變等情況，按發生頻率從未有過、＜1次/月、≥1次/月、≥1次/周、≥1次/d分別計0、1、2、3、4分。分值越高表示肛門功能越差。

徐忠法五項十分制量表：主要包括便意、控便能力、排便時間、排便次數和感覺功能5項，每項分為3個程度，分別對應0、1、2分，總分10分，分值越低表明肛門的功能越差。按總分分為4級：優（9～10分）、良（7～8分）、一般（5～6分）、差（0～4分）。

歐洲癌癥研究與治療組織直腸癌特異性生活質量調查問卷（EORTC QLQ-CR29）：該量表由6項基本尺度（排便問題、大便失禁情況、排尿問題、腹部和盆腔疼痛問題、焦慮、個人身體形象）和11項單獨條款組成。11項單獨條款包含4項性相關條款（男性性樂趣、陽痿、女性性樂趣、性交困難）和7項單獨條款（腹脹、口干、脫發、味覺問題、皮膚問題、造瘺尷尬感和直腸造瘺問題）。單項內容采用4分法計分，1分表示“沒有”，2分表示“有點”，3分表示“相當”，4分表示“非常”。患者據自身情況評分，各項得分之和為總分，得分越低表示相關功能狀況和生命質量越好。

1.8.3 安全性指標

于治療前后進行安全性指標檢查，包括心電圖、血常規（紅細胞、白細胞、血小板、血紅蛋白）、心功能（肌酸激酶同工酶、腦利鈉肽、超敏肌鈣蛋白）、肝功能（丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶）、腎功能（肌酐、尿素氮）、凝血指標（D-二聚體、血漿纖維蛋白原）。

1.9 統計學方法

2 結果

2.1 治療不同時點低位前切除綜合征評分量表評分、Wexner肛門失禁量表評分比較

LARSS總分、排便急迫感評分、排便次數評分、排氣失禁評分、Wexner肛門失禁量表評分、LARS程度分級治療不同時點比較差異有統計學意義（＜0.001，＜0.01）。治療2、4周及隨訪時與治療前比較差異有統計學意義（＜0.01），隨訪時較治療4周差異無統計學意義（＞0.05），提示針刺有效且可維持。見表1、表2。

表1 直腸癌術后LARS患者治療不同時點LARSS評分、Wexner肛門失禁量表評分比較（±s，分）

表2 直腸癌術后LARS患者治療不同時點LARS分級比較（例）

2.2 治療不同時點徐忠法五項十分制量表評分比較

徐忠法五項十分制量表評分總分、控便能力評分、量表分級治療不同時點差異有統計學意義（＜0.05），治療4周、隨訪時與治療前比較差異有統計學意義（＜0.01），隨訪時與治療4周比較差異無統計學意義（＞0.05），提示針刺有效且可維持。見表3、表4。

表3 直腸癌術后LARS患者治療不同時點徐忠法五項十分制量表評分比較（±s，分）

表4 直腸癌術后LARS患者治療不同時點徐忠法五項十分制量表分級比較（例）

2.3 治療不同時點歐洲癌癥研究與治療組織直腸癌特異性生活質量調查問卷評分比較

EORTC QLQ-CR29評分在不同時點比較差異有統計學意義（＜0.001），治療后、隨訪時與治療前比較差異有統計學意義（＜0.001），隨訪時較治療4周差異無統計學意義（＞0.05），提示針刺治療LARS有效的同時，生活質量隨之提升。見表5。

表5 直腸癌術后LARS患者治療不同時點EORTC QLQ-CR 29評分（±s，分）

2.4 安全性監測

患者治療期間心電圖，血常規，心、肝、腎功能及凝血指標未見明顯異常，均未出現不良反應事件。

3 討論

LARS屬中醫學“泄瀉”“腹痛”等范疇，臨床多表現為泄瀉。患者術后正氣受損，脾虛不化水谷，流于腸道，發為泄瀉。年老者腎氣不固，腎陽虛衰，脾失溫煦，運化失職，遂生飧泄。排便功能的改變與肛門密不可分，中醫稱其為“魄門”，“魄門亦為五臟使”（《素問·五臟別論篇》），表明魄門開闔正常的基礎是五臟功能協調，亦與脾腎有關。

經脈、絡脈網絡周身，為穴位發揮作用提供通路。足三里位于小腿外側，屬胃經合穴，合治內腑，且脾胃兩經相表里；八髎位于腰骶部，是膀胱經穴位，腎與膀胱相表里，亦可改善與腎有關的疾患或癥狀。足三里與八髎為遠近配穴，穴位處都沒有明顯活動的關節，適宜久留針。四總穴歌訣有“肚腹三里留”，泄瀉病位在腸，與脾、胃、腎有關，足三里亦可為經驗取穴。八髎位于骶后孔之中，其附近分布豐富的骶神經，骶神經支配包括肛門處的肌肉。LARS發病機制與其相關肌肉的神經支配損傷有關。有研究采用電針針刺八髎和長強，發現可改善肛管直腸壓力。江淑紅等通過中藥聯合穴位推拿改善術后脾虛證患者的腸道功能，其主穴之一為足三里，臨床療效較好。

撳針基于皮部理論和衛氣理論將淺刺法與留針法巧妙結合。功能層面衛氣固護于表，物質層面皮膚是機體與外界的隔離保護屏障，二者相互配合，防御于外，內外交通。當撳針刺激淺表皮膚時，觸動衛氣，其功能變化可經皮部-絡脈-經脈-腑臟的通路影響機體。LARS患者經歷了手術的“外邪”侵襲，術后正氣不足，撳針療法淺刺配合久留針以調氣養氣。撳針臨床應用廣泛，多用于耳穴等淺表部位，也可用于軀干、四肢等穴位。骶部皮膚相對表淺，淺刺亦可發揮作用。撳針較體針明顯縮小，且可穩固留置于體表。針刺感覺輕微，患者幾乎無不適感。因其針體只作用于皮膚淺層，較體針而言可減少潛在安全問題。在長時間留針過程中，針體對動態變化的皮膚增強刺激，動態留針可累積效應，促進體內經絡氣血的運行。李可欣在小樣本人群中采用撳針治療直腸癌術后患者，LARSS評分提示針刺治療可改善癥狀，但該研究針刺1次，隨訪1次，療效有待驗證。

桂林等納入術后1年仍有LARS表現的患者16例，選取中脘、天樞、足三里等穴位針刺留針20 min，1個月后患者便次明顯減少，但肛門失禁和排便急迫感無明顯變化，其未對起效時間進行評估且缺乏回訪，針刺有效期未提及。本研究觀察治療不同時點LARS評分、Wexner肛門失禁量表評分顯示，撳針針刺八髎和雙側足三里治療LARS的療效在2周后即明顯體現，評分改善，LARS等級明顯下降，治療4周后效果仍呈現上升趨勢，重度LARS由26例降為8例，隨訪時患者癥狀無明顯復發，LARSS評分仍在降低。其中排便次數、肛門控便能力、排便急迫感改善較為明顯。徐忠法五項十分制量表治療4周及隨訪時明顯改變，其在控便能力改變方面表現更為明顯，與LARSS評分結果相似，針效維持亦可達到4周。

撳針針刺八髎和雙側足三里可有效改善直腸癌術后LARS，提升患者生活質量，整體療效顯著，對排便次數、控便能力和排便急迫感的效果尤為明顯。針刺起效迅速且針效維持時間較長，方式安全，操作簡單，疼痛輕微，就診時間短，患者依從性好。但本研究尚有局限性，上述結果仍需大樣本臨床研究進一步驗證。