腦血管狹窄患者支架植入術圍術期缺血性腦卒中的危險因素及手術效果分析

李法良

河南省人民醫院急診內科，河南鄭州 450000

缺血性腦卒中是指由于腦的供血動脈狹窄或閉塞、腦供血不足導致的腦組織壞死的總稱[1-2]。腦血管狹窄是造成缺血性腦血管病的一個重要病因和危險因素[3]。臨床治療腦動脈狹窄以藥物治療、外科手術治療以及血管支架治療為主[4]。圍術期腦卒中是外科手術嚴重并發癥，不僅導致住院時間加長，還會增加手術病死的發生率[5]。心臟血管聯合手術的圍術期腦卒中發生率較高[6]。目前針對支架植入術中圍術期腦卒中危險因素的研究報道較少，本研究擬探討腦血管狹窄患者支架植入術圍術期發生缺血性腦卒中的危險因素及手術效果，為圍術期缺血性腦卒中的早期防治提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年5月至2017年5月本院收治的160例行支架植入術的腦血管狹窄患者臨床資料，其中男98例、女62例，年齡45～80歲。按手術方式將全部患者分為顱內組和顱外組。顱內組55例，其中椎動脈25例(45.45%)、基底動脈15例(27.27%)、大腦中動脈10例(18.18%)、頸內動脈5例(9.09%)；顱外組105例，其中椎動脈50例(47.62%)、基底動脈28例(26.67%)、大腦中動脈18例(17.14%)、頸內動脈9例(8.57%)。160例患者中術前輕、中、重度腦血管狹窄人數、比例分別為49例(30.63%)、32例(20.00%)、79例(49.38%)；所有患者顱內、顱外、顱內合并顱外病變人數、比例分別為83例(51.88%)、25例(15.63%)、52例(32.50%)；其中血管狹窄情況中單支狹窄和多支狹窄分別為76例(47.50%)、84例(52.50%)。

納入標準：(1)根據美國麻醉師協會(ASA)分級，為Ⅰ～Ⅲ級[7]；(2)對研究所用藥物無過敏；(3)根據B型超聲成像及經顱多普勒超聲檢查診斷為腦供血動脈狹窄；(4)符合支架植入術治療指征。排除標準：(1)急診手術患者；(2)嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；(3)因動脈夾層需進行血管內治療者；(4)臨床治療資料不全者；(5)治療部位與常規麻醉方式不符合者；(6)術前已存在缺血性腦卒中的患者。

1.2治療方法 術前行經顱多普勒及頸動脈彩超檢查評價血流、血管狹窄和斑塊狀態；做顱腦CT灌注檢查確定責任病灶。常規做全腦血管造影進一步評估血管狹窄長度、血流狀況、血管狹窄程度及側支代償情況，選擇合適的血管支架。患者進入手術室后常規監測血壓、心率(HR)、血氧飽和度、體溫及心電圖。開放靜脈，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：國藥準字H10980025)、復方氯化鈉10 mL/kg(山東威高藥業股份有限公司，批號：國藥準字H20044287)。顱內血管狹窄血管內治療常規應用喉罩通氣全憑靜脈麻醉，顱外血管狹窄血管支架治療應用0.5%利多卡因(山東華信制藥集團股份有限公司，批號：國藥準字H20045249)局部麻醉。全身麻醉誘導：靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：國藥準字H32022379)、舒芬太尼0.2 μg/kg(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：國藥準字H220054172)、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：國藥準字H20060869)；氣管插管后行機械通氣：潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)12次/分。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1(四川國瑞藥業有限責任公司，批號：國藥準字H20040079)及瑞芬太尼0.05～0.10 μg·kg-1·min-1(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：國藥準字H20030197)，根據腦電雙頻指數(BIS)調整丙泊酚輸注速度，維持BIS在50～60。維持動脈血二氧化碳分壓在35～40 mm Hg。平均動脈壓及HR波動幅度小于麻醉誘導前水平的20%。由血管內支架誘導的心動過緩(HR<60次/分)使用阿托品靜脈注射；當術中連續3次血壓測量值升高幅度大于基礎血壓的20%，持續使用烏拉地爾6 mg/h，不超過20 mg/h(通化神源藥業有限公司，批號：國藥準字H20010473)靜脈泵注；當術中連續3次血壓測量值降低幅度大于基礎血壓的20%時，使用膠體液10 mL·kg-1·h-1擴容，必要時持續使用多巴胺5 μg·kg-1·min-1，不超過10 μg·kg-1·min-1(國藥集團國瑞藥業有限公司，批號：國藥準字H20041357)靜脈泵注。患者全身肝素化，對狹窄血管進行常規造影，透視下放好保護裝置，微導絲通過狹窄處，當狹窄處大于90%或斑塊較硬時需選擇預擴。根據狹窄動脈的長度及直徑選擇適合的自膨式支架，準確地送達狹窄動脈段，在確定無誤后放置支架，造影檢查如不佳，需再次送入相應的擴張球囊進行支架內擴張。然后逐步撤出擴張球囊及頸內動脈保護裝置，再次造影達到滿意結果后撤出導引管。

1.3觀察指標 (1)觀察圍術期缺血性腦卒中發生情況。圍術期缺血性腦卒中判定標準：同時滿足有腦缺血癥狀且目標血管狹窄≥60%，或有癥狀但目標血管狹窄率<60%，而狹窄血管有斑塊形成；內膜撕裂、夾層，經內科治療無效者。(2)記錄患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、入院前的藥物使用情況、既往史、手術前后美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、治療前后血管活性藥物使用情況、手術前后影像檢查、術前1 d上午以及下午收縮壓(SBP)的平均值、HR最慢值等。(3)比較顱內組及顱外組治療成功率、治療后并發癥及隨訪1年內腦血管再狹窄率。

2 結 果

2.1腦血管狹窄患者圍術期缺血性腦卒中的發生情況 160例患者支架植入術后未發生腦卒中139例，發生缺血性腦卒中21例(顱內組13例，顱外組9例)。缺血性腦卒中發生率為13.13%，其中顱內組發生率為23.64%，顱外組發生率為8.57%。

2.2腦血管狹窄患者支架植入術圍術期發生缺血性腦卒中的單因素分析 缺血性腦卒中患者與未發生腦卒中患者的年齡及入院前使用抗血小板藥物、鈣化斑塊、術前合并未治療的顱內血管狹窄、術中HR最慢值<60次/分的比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 腦血管狹窄患者支架植入術圍術期發生缺血性腦卒中的單因素分析

續表1 腦血管狹窄患者支架植入術圍術期發生缺血性腦卒中的單因素分析

2.3腦血管狹窄患者支架植入術圍術期發生缺血性腦卒中的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：年齡≥55歲、鈣化斑塊及術前合并未治療的顱內血管狹窄是支架植入術腦血管狹窄患者圍術期發生缺血性腦卒中的獨立危險因素(OR=7.61、9.32、1.83，P<0.001)，入院前使用抗血小板藥物及術中HR最慢值<60次/分為保護因素(OR=0.20、0.21，P<0.001)，見表2、3。

表2 多因素Logistic回歸分析賦值表

2.4顱內組及顱外組治療成功率、治療后并發癥發生情況及隨訪1年內腦血管再狹窄情況比較 顱內組治療成功54例，1例失敗；顱外組治療成功105例，失敗0例。顱內組并發癥發生率為10.91%，顱外組并發癥發生率為2.86%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪1年內，顱內組再狹窄發生率為3.64%，顱外組再狹窄發生率為0.00%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 腦血管狹窄患者支架植入術圍術期發生缺血性腦卒中的多因素Logistic回歸分析

續表3 腦血管狹窄患者支架植入術圍術期發生缺血性腦卒中的多因素Logistic回歸分析

表4 顱內組及顱外組治療后并發癥發生情況及隨訪1年內腦血管再狹窄情況比較

3 討 論

缺血性腦血管病的一個危險因素及重要病因是腦血管狹窄，缺血性腦卒中是在老年人群中致殘率及發病率較高的一種疾病，很大程度上與頸動脈內血管狹窄有關[8-9]。當頸動脈及顱內血管狹窄程度超過70%，會導致患者出現低灌注現象，若頸動脈及顱內血管狹窄的位置發生了粥樣斑塊，則會加重腦栓塞發生的風險[10-11]。缺血性腦卒中分為彌漫性腦缺血和局限性腦缺血，其中彌漫性腦缺血與患者貧血、低血壓、心搏驟停、低血糖等因素有關;局限性腦缺血與腦動脈痙攣，顱外椎動脈、頸內動脈血栓形成、閉塞、狹窄有關。圍術期腦卒中則是發生在圍術期，即手術準備開始、術中及術后3～30 d時，是外科手術嚴重的并發癥[12]。伴隨著血管內介入治療的應用及發展，血管內支架植入術治療能有效改善腦血管灌注，使血運重建，進一步減少病變血管粥樣化斑塊脫落，在缺血性腦卒中的治療和預防中起著重要的作用[13-14]。腦供血血管狹窄進行支架植入術也存在一定的風險，由于腦內部血管走行較為復雜，且顱內與顱外對比難度也較大，相較于顱外而言，顱內支架植入具有較大的手術難度，因為顱內血管壁彈性較小，且血管壁較薄，容易出現血管破裂及夾層的風險，所以在圍術期對于支架型號的選擇尤為重要。同時會產生一系列的術中及術后并發癥，其中顱內支架植入會出現再狹窄，這多是由于多種細胞增殖或內膜增生所導致，并非斑塊直接導致，所以支架植入術預防再狹窄發生是當今研究的重點。

本研究中發現，160例腦血管狹窄患者支架植入術圍術期發生缺血性腦卒中21例，發生率為13.13%，且顱內組缺血性腦卒中發生率(23.64%)高于顱外組(8.57%)。

在多因素Logistic回歸分析中發現，年齡是腦血管狹窄患者支架植入術圍術期發生缺血性腦卒中危險因素之一(OR=7.61，P<0.001)。隨著年齡的增長，腦血管狹窄患者支架植入術圍術期缺血性腦卒中發生率也隨之增加，由于年齡的增高，患者常常伴有多臟器功能減弱以及各種慢性基礎疾病，術后的自我恢復能力較差。本研究結果顯示，存在著鈣化斑塊及術前合并未治療的顱內血管狹窄是腦血管狹窄患者支架植入術圍術期發生缺血性腦卒中的危險因素(OR=9.32、1.83,P<0.001)。當影像學觀察到鈣化斑塊提示患者粥樣硬化程度較嚴重，鈣化斑塊可能會降低壓力感受器敏感度及灌注壓，患者容易出現血流壓力學不穩定，腦血管重度狹窄患者，其腦血流儲備能力下降，對栓塞和低灌注耐受性較差，在圍術期出現腦卒中的可能性更高。

本研究顱內組治療成功54例、1例失敗，顱外組治療成功105例、失敗0例。兩種支架植入術都較為安全，且開展順利，顱內組并發癥發生率為10.91%，顱外組并發癥發生率為2.86%；隨訪1年內，顱內組再狹窄發生率為3.64%，顱外組再狹窄發生率為0.00%。顱內組相較于顱外組有較高的風險性，應在進行顱內支架植入術時重點關注并發癥及術后再狹窄的發生。

綜上所述，年齡≥55歲、鈣化斑塊及術前合并未治療的顱內血管狹窄是腦血管狹窄患者支架植入術圍術期發生缺血性腦卒中的危險因素，應在手術前制訂出合理的應對方案，以避免缺血性腦卒中的發生。