低位肛瘺術后應用黃柏五倍子湯熏洗治療的療效及對肛門括約肌功能和炎癥因子的影響

張冬梅，張雅明，夏澤華

上海中醫藥大學附屬曙光醫院柏氏肛腸科，上海 200021

肛瘺是肛周的常見病和多發病，通常由于各種致病因素導致肛管或者直腸與周圍皮膚產生異常通道，給患者正常生活和工作帶來極大影響[1]。肛瘺最有效的治療方法是手術治療，但術后仍有復發的可能，給患者心理和生理帶來極大的痛苦[2]。由于肛瘺的位置比較特殊，常常會出現不同種類的細菌和病毒感染，導致傷口愈合困難及術后肛門排便和排氣異常，因此，如何促進肛瘺術后創面愈合是臨床需要解決的難點和熱點[3]。中醫在感染術后創面愈合方面具有獨特的理論基礎，通過辨證施治，在促進肛瘺術后創面愈合方面療效確切[4]。本組研究采用黃柏五倍子湯熏洗治療低位肛瘺術后取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月在本院就診行肛瘺切除術的低位肛瘺患者86例為研究對象，根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組43例。所有患者均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過。納入標準：符合肛瘺診斷標準；行肛瘺切除術；首次接受肛瘺手術；年齡25～66歲。排除標準：患免疫性疾病、腫瘤和糖尿病等影響肛門傷口愈合的疾病；肛門畸形；對研究中使用的藥物過敏；合并肛門其他疾病如痔瘡、肛乳頭肥大等；智力低下或精神性疾??；有心、肝、腎等重要臟器功能不全。觀察組中男32例、女11例，年齡25～66歲、平均(46.63±12.58)歲，病程23～69周、平均(46.44±13.84)周，術后創面面積9～16 cm2、平均(12.47±2.54)cm2；對照組中男30例、女13例，年齡25～66歲、平均(47.42±12.58)歲，病程23～69周、平均(45.33±12.49)周，術后創面面積9～16 cm2、平均(12.00±2.55)cm2。兩組患者年齡、性別和病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1肛瘺術后的治療方法 兩組術后均給予常規治療，如予以普食，同時囑咐患者近期忌辛辣食物，多喝水和保持大小便通暢，并予散利痛口服止痛，常規換藥。觀察組在此基礎上予以黃柏五倍子湯熏洗。黃柏五倍子湯熏洗：五倍子、荊芥、地榆、魚腥草、蓮房、黃柏、蒲公英和苦參各30 g，芒硝15 g。將藥煎至2 500 mL后，先進行患處熏蒸，當藥液溫度降低至40 ℃左右開始坐浴，每次熏洗25 min，術后第2天開始每天1次，持續2周。

1.2.2療效評價 兩組治療2周后進行療效評價。臨床痊愈：傷口創面有上皮覆蓋，形成瘢痕；顯效：傷口創面縮小75%以上，傷口肉芽組織新鮮；有效：傷口創面縮小在25%～75%，傷口肉芽組織新鮮；無效：臨床癥狀改善，傷口創面縮小25%以下，創面新鮮。總有效率=(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.2.3創面滲液評分、肉芽形態評分、創面愈合率和肛門測壓 術后3 d和術后10 d進行創面滲液評分、肉芽形態評分和肛門測壓，評估創面愈合率。

創面滲液評分：創面滲液濕透≤3塊紗布(每塊紗布大小5 cm×7 cm)為0分，滲液濕透4～7塊紗布為1分；滲液濕透8～11塊紗布為2分；滲液濕透≥12塊紗布為3分。

肉芽組織形態評分：肉芽組織新鮮，紅潤，生長良好，為0分；肉芽組織生長旺盛，鮮紅色顆粒狀，為1分；肉芽組織生長良好，淡紅色顆粒狀，為2分；肉芽組織無生長，呈暗灰色顆粒狀，為3分。

創面愈合率：將薄膜平整地覆蓋在創面上，用記號筆將創面輪廓畫出，將薄膜取下后放置在坐標紙上，測定創面面積。以術后第1天為原始面積，從第3天開始計算剩余面積。創面愈合率=(原始面積-剩余面積)/原始面積×100%。

肛門測壓：采用肛管直腸壓力測定儀在術后3 d和術后10 d進行肛管直腸測壓，記錄直腸靜息壓(RRP)、肛管靜息壓(ARP)、肛管最長收縮時間(ALCT)和肛管最大收縮壓(AMCP)。

1.2.4血液標本的采集和檢測 術后3 d和術后10 d采集患者肘靜脈血5 mL，離心后，將血清放置在-80 ℃的冰箱中待測。采用酶聯免疫吸附試驗測定可溶性髓樣細胞觸發受體1(sTREM-1)、趨化因子配體5(CCL-5)和可溶性細胞間黏附分子1(sICAM-1)水平。所有試劑盒購自美國R&D公司。

1.3觀察指標 觀察兩組治療后的總有效率、持續疼痛時間、腫脹消失時間、創面愈合時間和排便恢復時間，兩組治療前后創面滲液評分、肉芽形態評分、創面愈合率、RRP、ARP、ALCT、AMCP及sTREM-1、CCL-5、sICAM-1水平的變化。

2 結 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率為95.35%，對照組總有效率為74.42%，觀察組總有效率明顯優于對照組(χ2=5.800，P<0.01)。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2兩組術后持續疼痛時間、腫脹消失時間、創面愈合時間和排便恢復時間的比較 觀察組的持續疼痛時間、腫脹消失時間、創面愈合時間和排便恢復時間明顯少于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組術后持續疼痛時間、腫脹消失時間、創面愈合時間和排便恢復時間的比較

2.3兩組術后創面滲液評分、肉芽形態評分和創面愈合率的比較 兩組術后3 d創面滲液評分、肉芽形態評分和創面愈合率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術后10 d創面滲液評分和肉芽形態評分均較術后3 d明顯降低(P<0.01)，且觀察組創面滲液評分和肉芽形態評分低于對照組(P<0.01)；術后10 d兩組創面愈合率較術后3 d明顯增高(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組術后創面滲液評分、肉芽形態評分和創面愈合率的比較

2.4兩組術后RRP、ARP、ALCT和AMCP水平的變化 術后3 d兩組的RRP、ARP、ALCT和AMCP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后10 d兩組的RRP和ARP水平較術后3 d明顯降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)；術后10 d兩組的ALCT和AMCP水平較術后3 d明顯升高(P<0.01)，而兩組的ALCT和AMCP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后RRP、ARP、ALCT和AMCP水平的變化

2.5兩組術后血清sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平的比較 術后3 d兩組血清sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后10 d兩組sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平均較術后3 d明顯降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組術后血清sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平的比較

3 討 論

肛瘺是肛腸疾病中的常見病，由于與腸道相通，術后傷口常常存在大量的細菌和病毒等，創面常常愈合較慢。肛瘺創面愈合主要與下列因素具有明顯的關系[5]：(1)肛瘺是否徹底切除，切除不全常常表現為傷口遷延不愈；(2)術后傷口引流不充分，局部反復炎性反應引起傷口不愈合；(3)傷口與消化道相通，容易感染細菌和病毒等，影響傷口愈合。西醫主要予以清潔換藥和口服抗菌藥物，而中醫對創面的愈合認識更為深刻，認為肛瘺的產生與血瘀和濕熱相關，故肛瘺術后患者應以活血化瘀和清熱燥濕為主要治療原則。肛瘺術后創面愈合過程的核心內容是氣血的全身運行，其可以灌注五臟六腑和滋養皮肉筋骨，故臨床治療上予以消腫鎮痛、清熱解毒和活血化瘀治療為主[6-7]。本研究發現觀察組采用黃柏五倍子湯熏洗治療低位肛瘺的總有效率明顯優于對照組，且觀察組的持續疼痛時間、腫脹消失時間、創面愈合時間和排便恢復時間明顯少于對照組，說明黃柏五倍子湯熏洗有助于提高肛瘺術后的療效，患者恢復時間明顯縮短，生活質量明顯提高，與文獻[8]報道的結果一致。本研究發現兩組術后10 d創面滲液評分和肉芽形態評分均明顯低于術后3 d，而兩組術后10 d創面愈合率均明顯高于術后3 d，且術后10 d觀察組創面愈合率高于對照組，說明黃柏五倍子湯熏洗能夠明顯改善創面肉芽組織的生長，促進傷口愈合。

肛瘺術后對肛門括約肌具有一定的損傷，主要表現為靜息時肌肉的張力出現一定的下降，術后ARP和RRP輕度下降。本研究發現，與術后3 d相比，術后10 d兩組RRP和ARP均明顯降低，ALCT和AMCP均明顯升高，觀察組RRP和ARP水平低于對照組，而術后10 d兩組的ALCT和AMCP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。該結果說明黃柏五倍子湯熏洗能夠促進創面周圍的血運循環，減輕患者疼痛，加速創面愈合，促進肛腸功能恢復。該作用機制可能與黃柏五倍子湯的組成成分有關[9-12]，黃柏五倍子湯具有清熱燥濕、解毒療瘡、涼血止血和解熱鎮痛等功效，現代藥理學認為黃柏五倍子湯成分具有抗病毒、抗菌、抗炎、消腫、鎮痛、抗氧化和提高腸管張力的作用。

TREM-1是一種跨膜蛋白，主要表達于單核巨噬細胞和中性粒細胞，在炎癥的發生、發展過程中扮演重要角色。sTREM-1是TREM-1的可溶形式，是一種缺乏跨膜結構域的分泌型蛋白，在感染、應激和創傷時機體會出現sTREM-1大量釋放[13]，常常用于判斷術后患者是否存在感染和預后[14]。本研究顯示，與對照組相比，觀察組采用黃柏五倍子湯熏洗能夠明顯降低機體的sTREM-1水平，說明黃柏五倍子湯熏洗能夠減輕機體的感染。CCL-5是由血小板分泌的趨化因子，主要通過對肥大細胞和中性粒細胞調節，使其在損傷或者炎癥部位聚集[15]，調節金屬蛋白酶和細胞黏附分子的表達，在炎癥性疾病中發揮重要作用[16]。本研究顯示，與對照組相比，觀察組采用黃柏五倍子湯熏洗能夠明顯降低肛瘺術后患者血清CCL-5水平，從而達到促進肛周創面愈合的目的。sICAM-1主要分布在白細胞和淋巴細胞表面，是炎性反應的始動因子，誘導炎癥因子的生成，導致炎癥的級聯放大反應，故當機體出現炎癥時，機體的血清sICAM-1水平明顯升高[17]。本研究顯示，與對照組相比，觀察組采用黃柏五倍子湯熏洗能夠明顯降低肛瘺術后患者血清sICAM-1水平，說明黃柏五倍子湯熏洗能夠減輕肛瘺術后機體的炎癥水平。

綜上所述，低位肛瘺術后使用黃柏五倍子湯熏洗療效顯著，有助于肛門括約肌功能的恢復和sTREM-1、CCL-5和sICAM-1水平的降低。