CAR對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測價(jià)值

田永建，王旻康，梁 將，王 偉△

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.超聲科，安徽阜陽 236000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，不斷發(fā)生的炎性反應(yīng)易引起內(nèi)皮功能損傷，導(dǎo)致血管舒張異常，同時(shí)隨著脂質(zhì)的持續(xù)沉積，動(dòng)脈粥樣硬化(AS)不斷進(jìn)展，造成血管斑塊形成和狹窄，增加患者發(fā)生心腦血管性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病死率不斷升高[1-2]。因此，在無癥狀期通過無創(chuàng)檢查早期確定心腦血管疾病的病程進(jìn)展和進(jìn)行適度預(yù)防治療，對(duì)減少致死性和非致死性心腦血管疾病不良事件的發(fā)生至關(guān)重要。趙麗霞等[3]研究表明，動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度 (CIMT)和亞臨床AS密切相關(guān)，能敏感地反映內(nèi)膜損傷和內(nèi)皮功能障礙程度，可以全面評(píng)估全身的AS程度。炎癥指標(biāo)如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高已被證明是促進(jìn)RA患者CIMT增加的重要因素[4-5]。CRP與清蛋白(ALB)比值(CAR)是新發(fā)現(xiàn)的炎癥標(biāo)志物，反映CRP和ALB水平之間的平衡，能反映全身的炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)情況，較多研究表明CAR與惡性腫瘤、炎癥性疾病的不良預(yù)后相關(guān)[6-7]。目前，關(guān)于CAR在預(yù)測RA并發(fā)AS中的臨床價(jià)值研究較少。本文旨在探討CAR在預(yù)測RA患者并發(fā)AS風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值，指導(dǎo)早期預(yù)防AS，降低罹患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2020年1月至2021年10月在本院住院治療的162例RA患者。選取同期在本院體檢中心體檢的健康者50例作為對(duì)照組。RA患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他自身免疫性疾病、高血壓、惡性腫瘤等；(2)合并機(jī)體代謝異常疾病；(3)納入研究前3個(gè)月使用了對(duì)本研究觀察指標(biāo)的代謝有影響的藥物；(4)嚴(yán)重心腦血管疾病或靶動(dòng)脈迂曲硬化無法獲取準(zhǔn)確值等。本研究取得本院倫理委員會(huì)同意。所有研究對(duì)象自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1頸動(dòng)脈超聲檢查 所有研究對(duì)象均行頸動(dòng)脈彩色超聲多普勒檢查，使用邁瑞公司(中國)RESONA7多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4.0～10.0 MHz。連續(xù)3次在頸總動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)顯示較清晰處測量CIMT，取平均值。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層至少一側(cè)CIMT≥1 mm定義為增厚，雙側(cè)CIMT均<1 mm為正常[9]。根據(jù)CIMT檢測結(jié)果將RA患者分為CIMT正常組和CIMT增厚組。

1.2.2觀察指標(biāo) 所有研究對(duì)象的基本資料從本院病歷系統(tǒng)獲得，包括患者性別、年齡、病程、吸煙史等。采用全自動(dòng)生化分析流水線(西門子 ADVIA 2400)檢測血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、ALB及CRP水平。采用BC-6900全自動(dòng)血液分析儀(邁瑞公司)及配套試劑檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEU)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)。指標(biāo)計(jì)算：NLR=NEU/LYM；CAR=CRP/ALB。

2 結(jié) 果

2.1各組基線資料比較 CIMT正常組119例，CIMT增厚組43例。CIMT正常組、CIMT增厚組、對(duì)照組間性別、有吸煙史比例及血脂(TC、TG、HDL、LDL)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CIMT增厚組年齡及CRP、NLR、CAR水平較CIMT正常組和對(duì)照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組ALB水平最高，與CIMT正常組和CIMT增厚組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組基線資料比較[n(%)或或M(P25～P75)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與CIMT正常組比較，bP<0.05。

2.2年齡、CRP、NLR、CAR預(yù)測RA患者CIMT增厚的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示：當(dāng)年齡最佳臨界值為58歲時(shí)，預(yù)測RA患者CIMT增厚的AUC為0.708(95%CI：0.642～0.760)；CRP、NLR、CAR最佳臨界值分別為15.39 mg/L、2.35、1.20時(shí)，AUC分別為0.773(95%CI：0.711～0.828)、0.817(95%CI：0.719～0.867)、0.787(95%CI：0.726～0.841)，NLR、CRP的靈敏度最大，為90.70%，CAR陽性似然比和特異度最大，分別為3.35、79.88%。見表2和圖1。

圖1 年齡、CRP、NLR、CAR預(yù)測RA患者CIMT增厚的ROC曲線

表2 CRP、NLR、CAR預(yù)測RA患者CIMT增厚的價(jià)值

2.3RA患者CIMT增厚的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量設(shè)為自變量，直接將年齡、CRP、NLR、CAR數(shù)值輸入。以RA患者是否發(fā)生CIMT增厚作為因變量(是=1，否=0)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡增大及CRP、NLR、CAR水平升高是RA患者發(fā)生CIMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。再根據(jù)各研究指標(biāo)預(yù)測RA患者發(fā)生CIMT增厚的ROC曲線最佳臨界值，表明當(dāng)RA患者年齡>58歲或CRP>15.39 mg/L、NLR>2.35、CAR>1.20時(shí)發(fā)生CIMT增厚的風(fēng)險(xiǎn)更高。見表3。

表3 RA患者CIMT增厚的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

RA是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，而長期的炎癥狀態(tài)在病程晚期易累及心腦血管系統(tǒng)，約50% RA患者因心腦血管疾病死亡[10]，因此尋找簡單、有效的臨床觀察指標(biāo)來早期預(yù)測RA患者并發(fā)AS至關(guān)重要。

AS的形成是很多因素共同作用的結(jié)果。車武強(qiáng)等[11]通過對(duì)1 793例鎖骨下頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，AS是導(dǎo)致鎖骨下頸動(dòng)脈狹窄的主要病因，占86.1%，而且患者平均年齡更大，同時(shí)隨著年齡的增長，AS的比例明顯增加(Z=-30.6,P<0.001)。傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物CRP、NLR與心腦血管疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后明顯相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，CIMT增厚組患者年齡較大，NLR、CRP水平較高，與以往的研究結(jié)果相似。最新研究發(fā)現(xiàn)炎癥和營養(yǎng)不良與AS的進(jìn)展密切相關(guān)[13]。王怡萌等[14]研究表明，CRP在心腦血管疾病發(fā)生和冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)上有較好的預(yù)測價(jià)值。ANCION等[15]研究表明，血液中ALB水平降低時(shí)，血液黏稠度增加，血小板聚集速度增加，破壞內(nèi)皮能力增加，抗氧化能力下降，以上共同的作用可增加AS血栓形成，造成不良結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組ALB水平最高，與CIMT正常組和CIMT增厚組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似，說明低ALB血癥在促進(jìn)AS形成的進(jìn)展中有重要意義。WADA等[16]對(duì)2 164例有心腦血管疾病的患者進(jìn)行了平均7.5年的隨訪研究，結(jié)果顯示低血清ALB伴高CRP水平與患者預(yù)后不良心臟事件相關(guān)(HR=2.55，95%CI：1.72～3.88，P<0.01)，表明高CRP水平和低ALB水平是冠狀動(dòng)脈病變的有力預(yù)測因子。根據(jù)二者在AS中的作用，推測二者的比值可能與AS的程度相關(guān)。CAR在RA并發(fā)AS中的作用較少有報(bào)道。本研究結(jié)果表明CIMT增厚組CAR水平最高(P<0.05)。進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CAR水平升高是RA患者并發(fā)AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是CAR>1.20時(shí)發(fā)生CIMT增厚的風(fēng)險(xiǎn)更高，與以往研究結(jié)果一致[17-18]。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)RA患者CAR水平升高時(shí)，要對(duì)其早期干預(yù)治療，這對(duì)預(yù)防AS的發(fā)生至關(guān)重要。

CIMT是觀察AS的窗口，與心腦血管疾病的臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。本研究中ROC曲線分析顯示，CRP、NLR、CAR最佳臨界值分別為2.35 mg/L、15.39、1.20時(shí)，預(yù)測RA患者CIMT增厚的AUC分別為0.773(95%CI：0.711～0.828)、0.817(95%CI：0.719～0.867)、0.787(95%CI：0.726～0.841)。劉婷婷等[19]研究結(jié)果顯示NLR診斷RA患者發(fā)生AS的AUC為0.832(95%CI：0.783～0.881)，與本研究結(jié)果相似，表明NLR確實(shí)是一個(gè)很好的診斷指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示CAR診斷RA患者CIMT增厚的AUC略低于NLR，說明CAR也具有一定的診斷價(jià)值，可以作為一個(gè)較好的潛在診斷指標(biāo)。同時(shí)經(jīng)過計(jì)算，NLR、CRP的靈敏度最大，為90.70%，而CAR陽性似然比和特異度最大，分別為3.35、79.88%。這與姚芳等[20]的研究結(jié)果基本一致，表明CAR在預(yù)測及診斷RA患者發(fā)生AS上有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，CAR是廉價(jià)、有效、易于獲取的臨床指標(biāo)，可作為單獨(dú)預(yù)測RA患者并發(fā)AS的早期指標(biāo)，有助于提前篩查出RA并發(fā)心腦血管疾病但癥狀隱匿的高危患者。