孕前甘油三酯葡萄糖指數及孕期增重對妊娠期糖尿病患者分娩巨大兒的預測價值

吳路路，王瑞亞，蘇 林，馮 靜

(1.河北北方學院 研究生院, 河北 張家口 075000; 2.河北醫科大學 研究生院，河北 石家莊 050011；3.河北省人民醫院 產科，河北 石家莊 050051)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕前未診斷為糖尿病的女性在妊娠期間首次發現糖代謝異常，是妊娠期最常見的代謝并發癥[1]。GDM不僅可導致各種不良妊娠結局，甚至可增加孕婦發展為2型糖尿病與遠期心血管疾病的風險。研究表明GDM合并巨大兒的發生率為25%～42%[2]，巨大兒可導致產道裂傷、難產、新生兒低血糖、膀胱子宮破裂等妊娠危險事件。胰島素抵抗(insulin resistance, IR)是導致糖脂代謝紊亂的重要病理機制，在GDM發展中起重要作用。研究表明甘油三酯葡萄糖(triglyceride gluscose, TyG)指數作為一種可以反映機體IR程度的指標，對于機體胰島素敏感性具有一定的預測價值[3]。本研究采用回顧性研究，分析孕前TyG指數、孕期增重與對GDM患者分娩巨大兒的預測價值，以期為早期識別GDM高?；颊摺⒔档途薮髢喊l生率，改善妊娠不良結局提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2020年06月1日-2022年01月31日就診于河北省人民醫院產科住院分娩且確診為GDM的孕產婦共476例為研究對象。將新生兒出生體重≥4 000 g定義為巨大兒[4]，根據新生兒體重，分為巨大兒組(124例)和非巨大兒組(352例)。納入標準：①孕前及產檢資料完整；②單胎妊娠且分娩者；③符合美國糖尿病學會2022年推薦的GDM相關診斷標準[5]。排除標準：①非單胎妊娠；②妊娠前已確診1型或2型糖尿病者；③3個月內服用過影響血糖血脂代謝類藥物；④甲狀腺功能亢進患者、惡性腫瘤患者及嚴重肝腎功能不全者。

1.2相關臨床資料收集 收集GDM患者入院相關臨床資料，包括年齡、分娩孕周、孕前BMI、孕期增重、初孕、初產、舒張壓、收縮壓、靜息心率、孕期空腹血糖(FPG)最高值、糖化血紅蛋白、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，以妊娠前最近一次(3個月內)健康查體時所測定TG、FPG，并按照公式TyG index=LN[TG×FPG]/2[6]，計算孕前TyG指數。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 本研究共納入GDM患者476例，其中124例GDM患者分娩巨大兒。根據GDM患者是否分娩巨大兒將其分為巨大兒組(124例，26.1%)和非巨大兒組(352例，73.9%)。巨大兒組患者年齡、孕期增重及孕前TyG指數均高于非巨大兒組(P<0.05)。巨大兒組初孕及初產比例均低于非巨大兒組(P<0.05)。兩組在分娩孕周、孕前BMI、收縮壓、舒張壓、靜息心率、孕期空腹血糖最高值、糖化血紅蛋白、TC、TG、LDL-C、HDL-C差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2GDM患者分娩巨大兒的多因素Logistic回歸分析 以GDM患者是否分娩巨大兒作為因變量，以年齡、孕期增重、初孕、初產及孕前TyG指數為自變量，納入模型的因素均不存在多重共線性，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，孕期增重、孕前TyG指數是GDM患者分娩巨大兒的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結果

2.3孕前TyG指數、孕期增重對GDM患者分娩巨大兒的預測價值 ROC曲線對GDM患者分娩巨大兒的預測價值分析結果顯示：孕前TyG指數(AUC：0.720，95%CI：0.672～0.768，P<0.01)，2.349作為孕前TyG指數最佳臨界值，敏感性為75.8%，特異性為59.1%。孕期增重(AUC：0.613，95%CI：0.554～0.672，P<0.01)，15.90作為孕期增重最佳臨界值，敏感性為33.1%，特異性為84.4%。兩者聯合預測因子(AUC：0.746，95%CI：0.699～0.794，P<0.01)更高，敏感性為91.9%，特異性為45.2%，對于GDM患者分娩巨大兒具有較好的預測價值。見圖1，表3。

圖1 孕期增重及孕前TyG指數預測GDM患者分娩巨大兒的ROC曲線

表3 孕前TyG指數、孕期增重及聯合預測因子與GDM患者分娩巨大兒的ROC分析結果

3 討 論

隨著人們生活水平提高，由于生育年齡延遲和肥胖等因素，GDM患病率一直呈上升趨勢。GDM患者同時合并先兆子癇、剖宮產和2型糖尿病的風險明顯增加，分娩巨大兒及分娩時難產風險增加[7]。此外，巨大兒可導致產道裂傷、難產、新生兒低血糖、膀胱子宮破裂等妊娠危險事件，且可影響新生兒各系統，進而影響其生長發育，增加肥胖、2型糖尿病等相關系統疾病發病率[8]。目前研究表明IR是導致GDM的原因，妊娠中期晚期IR升高與早產等不良妊娠結局相關，孕前BMI和孕期體重增加是發生IR的獨立危險因素[9]。研究顯示，孕前肥胖與剖宮產及巨大兒相關[7]。Li等[10]研究發現，IR與巨大兒和大胎齡兒的發生顯著相關，GDM引起的IR在胎兒過度生長中具有重要作用。GDM相關不良妊娠結局與母體高血糖和胎兒高胰島素血癥有關。IR可使胎兒的β細胞增生，加速β細胞刺激-分泌耦合機制的成熟，使胎兒胰腺產生高水平的胰島素，以應對由葡萄糖過多流經胎盤引起的胎兒高血糖癥，胎兒胰島素作為一種生長激素，促進胎兒生長和肥胖，高胰島素血癥和高血糖這兩種狀態的結合，引起胎兒脂肪和蛋白質儲存增加，從而導致巨大兒的形成[11]。隨著妊娠前半期時妊娠反應消失，母體所需能量不斷增加，飲食攝入量增多，若未注意飲食控制而使孕期體重增長過多，可導致胎兒骨質超速生長，肝臟體積增大，皮下脂肪顯著增多，進一步導致巨大兒發生[12]。

正常血糖-高胰島素鉗夾試驗被認為是評估胰島素敏感性的金標準，但由于方法繁瑣，且成本昂貴，無法應用于臨床，TyG指數較胰島素抵抗穩態模型(HOMA-IR)更有價值，可更準確的預測IR，可用于評估代謝綜合征，研究表明孕前TyG指數升高與GDM患病風險相關，可以用于早期識別GDM患者[13]。伊朗一項前瞻性研究，通過對954名妊娠婦女進行前瞻性隨訪直至產后，發現TyG指數對于伊朗女性患GDM和巨大兒發生具有良好的預測價值。一項薈萃分析顯示，TyG指數可獨立預測亞洲女性患GDM風險[14]。據筆者所知，這是第一次有關妊娠前TyG與GDM患者分娩巨大兒相關性的報道，這為預防GDM患者分娩巨大兒進行早期干預提供了依據。本研究通過分析476例GDM患者孕前TyG指數及相關住院臨床資料，發現孕期增重、孕前TyG指數是GDM患者分娩巨大兒的獨立危險因素，根據ROC分析結果，孕前TyG指數聯合孕期增重具有更大的曲線下面積，表明其對于GDM患者分娩巨大兒具有較好的預測能力。亢云等[15]研究顯示我國西北地區孕前低體重、正常體重、超重及肥胖孕婦的平均孕期體重增長均較高，建議孕期體重增長范圍分別控制在13～18 kg、13～18 kg及9～14 kg，與本研究結果相似。

綜上所述，孕前TyG指數聯合孕期增重對于GDM患者分娩巨大兒具有較好的預測價值，可用于早期篩選GDM患者，以減少巨大兒發生率，改善妊娠不良結局。TyG指數易得且計算簡便，具有較高的臨床實用性，二者聯合對于GDM患者分娩巨大兒早期快速評估提供了新方法。由于本研究存在樣本量有限、僅為單中心回顧性研究等局限性，還需前瞻性多中心臨床研究進一步研究。