單側雙通道內鏡技術與顯微內鏡技術治療Meta分析

沈天宇，柏 剛，陳 瑞，向治成，祝 昊，尚 暉

(湖北醫藥學院附屬太和醫院 a.脊柱外科；b.超聲科，湖北 十堰 442000)

腰椎管狹窄癥是一種由于椎管、神經根管、側隱窩或椎間孔狹窄而導致神經根和(或)馬尾神經受到刺激或壓迫引起一系列臨床癥狀的疾病，主要由腰椎退行性改變引起，發病率隨著年齡的增加而增加[1]。神經源性跛行是指站立或行走時臀部、大腿或小腿疼痛、痙攣，是退變性腰椎管狹窄癥的典型臨床特征，可導致運動功能減弱和生活質量下降[2-3]。有研究表明，腰椎管狹窄癥的總體發病率為29%，而在60歲以上的人群中發病率為47%[4]。輕、中度腰椎管狹窄患者通過保守治療癥狀可得到不同程度的緩解，而對于重度狹窄患者，尤其是經過3～6個月保守治療癥狀無明顯緩解甚至加重的患者，則需進行外科手術干預[5-6]。退變性腰椎管狹窄癥的手術方法包括椎管減壓術、腰椎融合術和腰椎棘突間撐開器植入術，近年來由于外科技術的發展，脊柱微創逐漸成為脊柱外科的主流理念，其中脊柱內鏡技術逐漸興起，已成為目前研究的熱點，包括經皮內鏡、顯微內鏡、雙門內鏡[7-8]。顯微內鏡技術(MED)與單側雙通道內鏡技術(UBE)被廣泛應用于退變性腰椎管狹窄癥的治療，但作為一種新興技術，UBE的臨床效果、預后和安全性尚存較大爭議，近幾年全球學者通過臨床對照試驗比較了兩者的臨床療效差異，但目前仍缺乏系統評價結果進行綜合評價。因此本文全面收集了相關文獻，通過Meta分析比較兩種手術方法的有效性和安全性，旨在為臨床實踐提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 分別檢索 Pubmed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、萬方數據庫、CNKI、維普、中國生物醫學數據庫(CBM)等數據庫中治療退變性腰椎管狹窄癥的相關中英文文獻，收集關于UBE與MED治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床對照研究，檢索時限為自建庫起至2021年6月。中文數據庫檢索詞：“單側雙通道內鏡”、“顯微內鏡技術”、“椎間盤鏡”、“退變性”、“腰椎管狹窄癥”；英文數據庫檢索詞：“biportal endoscopic spinal surgery”，“unilateral biportal endoscopy”，“biportal endoscopic spinal surgery”，“microscopic decompression surgery”，“spinal stenosis”，“UBE”，“MED”，“BESS”，所有檢索均采用主題詞加自由詞的檢索方式。其他途徑獲得的文獻包括臨床試驗注冊中心已注冊的臨床試驗項目。先通過文獻標題和摘要進行初篩，再通過閱讀全文確定納入的文獻，對于無法獲取全文和研究數據部分缺失的文獻與作者聯系，盡量增加納入的文獻數量。

1.2文獻納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①國內外公開發行的期刊收納的臨床對照研究文獻，且數據資料完整；②文獻報道研究對象為單節段腰椎管狹窄癥的患者，癥狀、體征和影像學檢查相符，診斷明確，且經過規范的保守治療后癥狀未見明顯改善；③干預措施為UBE與MED相互對照；④觀察指標包括手術時間、術后腰腿痛視覺模擬量表(VAS)評分、術后Oswestry功能障礙指數 (ODI)、術中出血量、術后并發癥發生率、術后硬膜擴張程度等。

1.2.2排除標準 ①患者伴有腰椎滑脫、腰椎側凸、強直性脊柱炎、脊柱腫瘤、骨折或神經系統疾病等；②既往有同一節段腰椎手術史；③重要數據缺失且無法通過聯系作者獲得、干預措施不一致；④非臨床研究、重復研究。

1.3文獻質量評價 兩名研究人員獨立閱讀所有檢索到的文獻，根據上述納入與排除標準篩選與數據提取，如果存在爭議，再通過協商或交由第3名研究員閱讀全文后仲裁決定[9]。納入的隨機對照試驗(RCT)研究質量評價應用Cochrane偏倚風險評估工具[10]進行：①隨機分配方法是否正確；②分配隱藏方法是否正確；③研究者及受試者實施盲法情況；④結果評價盲法情況；⑤是否報道失訪及退出試驗人數、原因及處理；⑥發表偏倚分析；⑦其他偏倚。納入的非RCT研究質量評價應用Cochrane協作網推薦的NOS (the Newcastle-Ottawa Scale)量表進行。所有文獻評價過程中隱藏作者姓名、單位、期刊名稱等相關信息，對于評分不一致的文獻，交由第3名研究員進行評估，并通過討論達成一致。

1.4統計學方法 使用RevMan 5.4軟件和Stata 15.1軟件對提取的數據進行分析。計量資料采用均數差(MD)或標準均方差(SMD)表示，計數資料采用比值比(OR)表示，應用95%置信區間(CI)表示各效應量。應用χ2檢驗評價研究結果的異質性，檢驗標準設為α=0.1。若P≥0.1，I2≤50%，則說明研究間存在同質性，采用固定效應模型。若P<0.1，I2>50%，說明研究間存在異質性的可能性較高，采用敏感性分析判斷異質性來源，并根據結果進行亞組分析，若仍不能確定異質性的來源，則采用隨機效應模型。對于發表偏倚，采用Egger’s檢驗、Begg’s檢驗和漏斗圖對各個結局指標進行發表偏倚分析，P>0.05可判定存在發表偏倚的可能性小。

2 結 果

2.1文獻檢索結果與質量分析 初篩獲得179篇文獻，經過閱讀標題、摘要、全文，最終納入10篇相關文獻[11-20]，英文文獻9篇，中文文獻1篇(圖1)。其中RCT 3篇[12, 17, 20]，隊列研究7篇[11, 13-16, 18-19]，納入的UBE組407例，MED組473例。所有文獻均獲得完整全文，無數據缺失、報告結果、其他偏倚來源，見表1及圖2。

圖1 篩選流程圖

表1 納入文獻的主要特征

圖2 納入RCT的質量評價

2.2Meta分析結果

2.2.1手術時間 8篇文獻報告了手術時間，由于Aygun等[12]的相關研究數據整合提取困難，最終共7篇[14-20]文獻納入分析，共納入患者614例，其中UBE組273例，MED組341例。異質性檢驗(P<0.01，I2=94%)顯示兩組間異質性較高，采用敏感性分析探究其異質性的來源：首先依次排除單個納入文獻，將剩余文獻再進行合并，結果顯示其異質性仍較高。其次將其改變為隨機效應模型，異質性仍高。再根據文獻發表時間進行亞組分析，將納入文獻以2019年為界限把文獻分為兩組，目的是排除手術設備的影響，分析各組異質性并進行合并，結果顯示異質性較高(P<0.01，I2=94%)，再將文獻以研究設計類型分為RCT組和非RCT組，以排除研究類型的影響，合并后結果顯示異質性仍較高(P<0.01，I2=95%)，最終采用隨機效應模型，兩組比較差異無統計學意義[MD=-2.11，95%CI(-7.64, 3.41)，P=0.45]。見圖3。

圖3 兩組手術時間比較

2.2.2失血量 4篇文獻報告了術中失血量，由于Aygun等[12]的相關研究數據整合提取困難，最終共3篇文獻納入分析[11, 17-18]，共納入患者169例，其中UBE組84例，MED組85例。各研究間異質性較高(P<0.1，I2=98%)，采用上述方法探究異質性來源，異質性仍較高，故采用隨機效應模型。兩組比較差異無統計學意義[MD=-26.43，95%CI(-55.15, 2.29)，P=0.07]。見圖4。

圖4 兩組術中失血量比較

2.2.3末次腰痛VAS評分 6篇文獻報告了末次隨訪時腰痛VAS評分[13-16, 19-20]，共納入557例患者，UBE組246例，MED組311例。各研究間無統計學異質性(P=0.73，I2=0%)，故采用固定效應模型。兩組比較差異有統計學意義[MD=-0.18，95%CI(-0.31，-0.05)，P=0.006]，提示UBE組末次腰痛VAS評分較低，即對腰痛的改善優于MED組。見圖5。

圖5 兩組末次腰痛VAS評分比較

2.2.4末次腿痛VAS評分 6篇文獻報告了末次隨訪時腿痛VAS評分[13-16, 19-20]，共納入患者557例，UBE組246例，MED組311例。各研究間無統計學異質性(P=0.41，I2=0%)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示兩組比較差異有統計學意義[MD=-0.15，95%CI(-0.27，-0.04)，P=0.008]，提示UBE組末次隨訪時腿痛VAS評分較低，UBE對于腿痛的改善優于MED。見圖6。

圖6 兩組末次腿痛VAS評分比較

2.2.5末次隨訪ODI評分 7篇文獻報告了末次隨訪時的ODI評分[11, 14-16, 18-20]，共納入患者599例，其中UBE組263例，MED組336例。各研究間無統計學異質性(P=0.69，I2=0%)，采用固定效應模型。兩組比較差異無統計學意義[MD=-0.34，95%CI(-1.04, 0.36)，P=0.34]，說明UBE組與MED組末次ODI相似。見圖7。

圖7 兩組末次ODI評分比較

2.2.6并發癥發生率 共10篇文獻報告了術后并發癥發生率[11-20]，共納入880例患者，UBE組407例，MED組473例。各研究間無統計學異質性(P=0.94，I2=0%)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示兩組比較差異有統計學意義[OR=0.54，95%CI(0.31，0.94)，P=0.03]，說明UBE組并發癥發生率小于MED組。見圖8。

圖8 兩組術后并發癥發生率比較

2.2.7術后硬膜擴張 共3篇文獻報告了術后硬膜擴張[14-15, 18]，共納入患者218例，UBE組113例，MED組105例。各研究間異質性差異無統計學意義(P=0.42，I2=0%)，故采用固定效應模型。結果顯示兩組比較差異無統計學意義[MD=-1.27，95%CI(-19.30, 16.77)，P=0.89]，即UBE組和MED組術后硬膜擴張相似。見圖9。

圖9 兩組術后硬膜擴張比較

2.3發表偏倚 此次共納入10項研究，以術后并發癥發生率為例分析發表偏倚。可見漏斗圖分布基本對稱，Egger’s檢驗結果P=0.480(>0.1)；進一步Begg’s檢驗結果顯示P=0.876(>0.1)，提示本研究存在發表偏倚的可能性較小(圖10)。

圖10 術后并發癥發生率發表偏倚漏斗圖

3 討 論

退變性腰椎管狹窄癥的手術方式隨著醫學發展逐漸傾向于微創的方式，MED作為傳統手術與內鏡技術的結合，其優勢在于操作本質與傳統開放手術相同，但相較于開放手術顯著縮小了手術切口，減少了出血量，同時由于其減少了肌肉和韌帶的破壞，最大程度地保留了脊柱的完整結構，故對脊柱穩定性影響較小，患者術后腰背部疼痛減少，恢復更快[21-23]。而雙門內鏡技術，亦稱為單邊雙通道內鏡技術或UBE技術，作為一種出現較早，興起較晚的脊柱微創技術，近幾年才逐漸走進國內外脊柱外科醫生的視野。UBE具有觀察通道和操作通道兩個獨立通道，觀察通道常使用0°或30°關節鏡，操作通道可使用常規手術器械，具有操作靈活、視野開闊、對側減壓徹底等特點[11, 24-26]。但作為一種新興技術，UBE的有效性和安全性尚待考證，目前國內外學者已發表許多關于UBE的臨床對照試驗，但缺乏系統評價結果進行綜合評價。此次研究全面、系統的收集了國內外相關文獻，并篩選出高質量文獻，應用Meta分析方法合并分析數據，以期為臨床決策提供更可靠的參考。

本文共納入10篇文獻，包括9篇英文文獻、1篇中文文獻，其中還包括3篇高質量RCT，均為單節段退變性腰椎管狹窄癥患者。本次薈萃分析結果表明：兩種手術方式在手術時間、術中失血量、術后ODI評分和術后硬膜擴張程度方面差異無統計學意義，提示兩種手術方式都具有出血少、創傷小、手術減壓徹底的優點，與Wang等[27]的研究結果一致。在并發癥發生率方面MED優于UBE，Kim等[28]認為很多因素都可能導致并發癥的發生，如操作技術生疏、水壓過大、術中止血不徹底等。在術后VAS評分改善方面UBE優于MED，6篇文獻提到術后VAS評分改善情況且無異質性，提示UBE在術后VAS評分改善效果上優于MED，此外Hong等[29]認為UBE的水通道建立以及熟練度對手術效果及并發癥的發生有重要影響。

本研究的局限性主要有：①UBE作為一種新興技術，目前相關文獻較少，導致此次Meta分析納入的RCT樣本量較小，可能會降低Meta分析結果的可信度；②部分指標雖然使用了隨機效應模型來平衡各研究間異質性，但仍會對結論準確性產生一定影響；③納入文獻的隨訪時間為6～31個月不等，使本次研究評價末次隨訪指標可能出現差異；④本文描述的兩種技術可能包含多種術式，未加以區分，可能會增加文章偏倚。期待未來出現更多具有標準化評價指標的RCT，在多中心、大樣本的分析下得出更可靠的結論。