基于肌筋膜鏈理論運用推拿手法治療腰椎管狹窄癥的應用研究*

李平，陳菁，劉松濤，陳志艷，曾麗蓉

（1.湘南學院附屬醫院（臨床學院），湖南郴州 423000；2.湘南學院康復學院，湖南郴州 423000；3.郴州市第一人民醫院，湖南郴州 423000）

腰椎管狹窄癥（LSS）是指由于腰椎退變、椎間盤突出等多種因素引起的腰椎椎管或側隱窩狹窄為主要病理改變的臨床表現綜合癥，臨床表現多為腰腿疼痛、間歇性跛行、及下肢麻木等主要癥狀[1]。目前，國內外已形成統一治療指南。治療方案分為手術治療和非手術。其中手術治療因費用高、創傷性及術后腰椎穩定性降低等，部分患者難以接受。此外，隨著非手術治療技術不斷發展和改進，非手術治療已作為第一選擇運用于腰椎管狹窄治療[2]。

近年來肌筋膜鏈理論引入我國，其理論基礎是根據人體肌筋膜在解剖學上的連續性，結合人體運動功能學規律，將人體肌肉系統分為后表線、螺旋線、功能線、前深線等七對軀干功能鏈和四對手臂功能鏈，突破了傳統解剖學上肌肉起止點的局限，從人體整體生物力學功能的角度指導臨床，經過不斷發展、完善及臨床實踐應用，目前已形成較為完善的腰骶部疾病筋膜診療體系[3]。此外，中國傳統推拿手法因其方便性、無創性、舒適性等優點，亦被廣泛運用于LSS臨床[4]。基于此，湘南學院附屬醫院康復醫學科在前期大量基礎及臨床工作的驗證下，總結出基于肌筋膜鏈理論的推拿治療新方法，對運用該方法治療腰椎管狹窄癥對患者椎體間活動度、椎體間冠狀面活動度、椎體間相對位移、ODⅠ及VAS評分的影響開展試驗研究，從而為治療此病提供新思路、新方法，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月在贛南醫學院康復科就診腰椎管狹窄患者100例，按照隨機數字表對照組和觀察組各50例。對照組男29例，女21例，年齡32～61（43.315±7.608）歲；病程6～72（30.608±6.123）月，病變椎體：L310例、L415例、L520例、S15例。觀察組男27例，女23例，年齡9～18（42.982±7.309）歲；病程7～75（31.120±5.872）月，病變椎體：L39例、L417例、L517例、S17例。兩組性別、年齡、病程及病變椎體有統計學意義（P＞0.05），資料有可比性。

1.2 納入標準①符合北美脊柱外科學會（NASS）《退行性腰椎管狹窄癥診療指南》診斷標準[5]及2007年中華中醫藥學會骨傷分會和中華中醫藥學會骨傷分會發布的《腰椎管狹窄癥診斷療效標準》[6]；②臨床表現以下肢放射痛及麻木感、神經源性跛行為主；③下肢肌力尚未受損；④影像學表現為單節段腰椎管狹窄，且符合查體體征；⑤患者自愿參與本試驗，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①影像學資料有腰椎滑脫、椎間隙塌陷等失穩表現；②合并嚴重心、肝、腎等器官疾病；③既往有腰椎骨折、腫瘤等疾病；④中途退出者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用常規康復訓練，患者取仰臥位,擺直下肢,采用逐漸加重的方式進行直腿抬高訓練和后抬體位進行后伸訓練，每天反復30次以上。患者取后立位，雙手叉腰,進行腰部側彎、旋轉等動作，每天20次以上。上述動作在家中進行5次/周，共24周。訓練強度呈逐漸循序漸進，康復訓練過程中應定期回院由本研究小組指導。

1.4.2 觀察組 在常規康復訓練基礎上采用肌筋膜技術結合推拿手法：主要采取點法、按法、揉法及一指彈法松解螺旋線、后表線及前表線功能線上胸背部走形的路線，每條路線均操作5min。同時采用彈撥法對脊柱壓痛點明顯及側凸明顯突出旁操作5min，重按輕彈、剛中帶柔。治療時間2次/周，共24周。

1.5 觀察指標

1.5.1 椎體間活動度、椎體間冠狀面活動度、椎體間相對位移均 患者在我院放射科進行治療前后腰椎正側位線、過伸過屈位片X片攝片。其中，腰椎側位線片上測量椎體間相對距離在腰椎正位線片上測量椎體間冠狀面活動角度，在腰椎過伸過屈位線片上測量椎體間相對位移。

1.5.2 Oswestry功能障礙指數（ODⅠ評分）[7]包括疼痛、生活自理、提物等共10個維度，每個維度采用0～5分評分法，總分0～50分，得分越高表示腰椎功能障礙越嚴重。

1.5.3 目測類比評分法（VAS）評分 對患者主觀疼痛進行評估，評分0～10分之間，分數越高表示疼痛程度越高[8]。

2 結果

2.1 椎體間活動度、椎體間冠狀面活動度、椎體間相對位移均對比 治療前，兩組椎體間活動度、椎體間冠狀面活動度、椎體間相對位移差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組椎體間活動度、椎體間冠狀面活動度、椎體間相對位移均明顯高于同組治療前（P＜0.05），且觀察組椎體間活動度、椎體間冠狀面活動度、椎體間相對位移顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后椎體間活動度、椎體間冠狀面活動度、椎體間相對位移均對比（±s）

表1 兩組患者治療前后椎體間活動度、椎體間冠狀面活動度、椎體間相對位移均對比（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.2 ODl評分對比 治療前，兩組ODⅠ評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組ODⅠ評分移均明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組ODⅠ評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后ODl評分對比（±s，分）

表2 兩組患者治療前后ODl評分對比（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.2 VAS評分對比 治療前，兩組VAS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS評分均明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分對比（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS評分對比（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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3 討論

腰椎管狹窄癥是中老年人群中常見腰腿部疼痛疾病之一，發病率僅次于腰椎間盤突出癥。其發病機制由黃韌帶肥厚及小關節增生、椎間盤突出、骨性退變等各類因素引發的腰椎中央管、神經根管或側隱窩狹窄，從而引起馬尾及神經根受壓出現相應的神經功能障礙[9]。臨床表現主要為腰腿疼痛、間歇性跛行、及下肢麻木等主要癥狀[10]。

目前，國內外已形成統一治療指南。治療方案分為手術和非手術方式。但術后創傷性，易出現脊柱不穩、感染、切口愈合不良、植骨區不融合、內固定松動斷裂、鄰椎病等手術并發癥，使得手術應用受到一定限制[11]。雖然隨著微創手術不斷進步和完善，可減少手術創傷性和并發癥，但易存在費用高、復發率等一系列問題[12]。因此，2017年美國醫師協會（ACP）指南中提出將非手術治療作為治療腰椎管狹窄的首選療法[13]。其中，非手術治療主要包括功能鍛煉、牽引、針灸、物理療法等，其中功能鍛煉作為簡單經濟且便捷的一種治療方法，在臨床中受到了越來越多臨床醫生的推薦。但單一的功能訓練僅能鍛煉腰背肌群，部分患者主觀癥狀未能得以改善。因此，需配合其余治療手段緩解患者癥狀。

其中中醫傳統推拿手法作為我國中醫的傳統瑰寶，其療效性、方便性及安全性已得到證實[4]。祖國醫學將腰椎管狹窄歸屬于“痹證”“腰痛”等范疇。推拿手法可通過經絡、臟腑及身體穴位等對機體相應部分進行按、壓、揉、推、滾等動作操作，以達到疏通經絡、活血化瘀之功。

近年來隨著肌筋膜鏈理論運用技術傳人我國，經過不斷發展和完善，已逐漸形成完整體系。肌筋膜鏈主要指機體以骨骼為支架，肌肉、韌帶和筋膜等軟組織與骨骼之間通過肌筋膜連接而成，并形成有規律的力線關系。該理論認為機體平衡在于對應的前、后、側、旋等筋膜鏈，并通過相互協調作用控制人體結構的穩定、張力和姿勢的代償[14]。其中腰椎屬于脊柱中的重要支撐部分，更依賴于周圍肌筋膜鏈的平衡作用以維持穩定和姿勢，尤以后表鏈及體側鏈最為重要。根據人體生物力學，腰椎穩定性需內外源性穩定系統共同維持，當內外源系統失衡時，易導致椎間盤突出、骨性退變等各類因素引發的腰椎中央管、神經根管或側隱窩狹窄。因此，腰椎軀干肌群、韌帶與筋膜，神經調節和控制組成內、外源性穩定系統是脊柱穩定的主要動力因素。當肌筋膜鏈為穩點力線可有效維持內外源性穩定系統，從而可有效的避免的腰椎狹窄的發生[15]。

本課題組在前期大量基礎及臨床工作的驗證下，總結出通過肌筋膜鏈理論下采用推拿手法可有效的緩解肌筋膜鏈中后表鏈及體側鏈痙攣，從而可使肌筋膜鏈達到機體平衡。本研究顯示，采用肌筋膜鏈理論下推拿手法后可有效改善椎體間活動度、椎體間冠狀面活動度、椎體間相對位移，說明通過推拿按揉、彈撥等手法刺激后，緩解肌筋膜鏈上肌肉的痙攣，促進炎性細胞吸收，從而調節肌肉張力，恢復正常肌筋膜鏈力線，重新穩定軀干肌群與筋膜組成脊柱外源性穩定系統。從ODⅠ評分可看出采用肌筋膜鏈理論下后，脊柱穩定性加強，腰骶部肌肉加強，機體結構的平衡狀態得以恢復，同時姿勢性代償逐漸糾正，可恢復腰椎功能。此外，VAS疼痛評分也逐漸緩解，說明是采用肌筋膜鏈理論下采用推拿手法后可糾正病變椎體微循環，清除神經血管水腫，相對擴大狹窄的椎管，可有效緩解腰腿痛癥狀。

綜上，采用肌筋膜鏈推拿手法可有效穩定腰椎脊柱基本結構，糾正病變椎體微循環，清除神經血管水腫，相對擴大狹窄的椎管，從而達到緩解疼痛目的。但自從2001年Myers提出肌筋膜經線后，雖然肌筋膜經線理論目前仍是一種假說，僅有初步的解剖證據[16]。因此下一步工作應通過大量基礎實驗已證實其有效性。