基于“心合小腸”思維采用歸元灸治療慢性心衰案報道

張能忠，徐江明，金曉倩，金林鋒

（浙江省杭州市上城區(qū)南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州 310008）

心血管疾病是臨床中常見的系列疾病之一，尤其是冠狀動脈變窄導致的心肌缺血，甚至出現(xiàn)心力衰竭。目前藥物治療和血管支架植入，具有一定的效果，但仍具有一定的局限性。2018年初遇到一例慢性心衰患者因病情嚴重被認定支架植入價值不大的情況下來我處問詢、求治，在“心合小腸，小腸者，脈其應(yīng)也”及“心與小腸相表里”指導下采用自擬的歸元灸療法為主綜合治療，取得顯著效果。特做報道，為該類患者的臨床診療提供一個思路。

1 患者資料

患者 女72歲，因胸悶氣促5月，加重半月于2018年1月3日入住當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)檢查及對癥處理一周，未見明顯改善后擬診為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭”而轉(zhuǎn)浙大附屬某三甲醫(yī)院擬行冠脈支架治療。但經(jīng)入院檢查發(fā)現(xiàn)心肌供血系統(tǒng)狀況差，支架植入后獲益不大而中止，于2018年1月30日帶口服藥物出院。2018年1月31日來我處問詢、求治，并自訴素有高血壓病數(shù)十年及高血壓源性心臟病。

自帶檢驗報告：N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）3853pg/ml（2018年1月3日），4203pg/ml（2018年1月25日）。從出院記錄中看到：2018年1月26日冠狀動脈造影顯示：左冠狀動脈：左主干斑塊，前降支近中端彌漫性狹長病變，狹窄80～90%，遠段血流通暢；回旋支近中段彌漫性狹窄，狹窄80～90%。右冠狀動脈：右冠近端可見斑塊，血流通暢。2018年1月29日的118F-FDG心肌代謝顯像：①心肌血流灌注顯像示：左室心尖、側(cè)壁及部分下壁近心尖處心肌梗塞伴嚴重缺血；②葡萄糖代謝顯像示：左室心尖、側(cè)壁及部分下壁近心尖處相應(yīng)部位無明顯葡萄糖代謝，考慮無明顯存活心肌。

當時來診時體查情況：面色晦暗、唇色紫紺、呼吸短促、步履蹣跚，舌質(zhì)晦暗、有瘀斑，苔白略膩，舌下絡(luò)脈瘀紫、杠起，脈細軟。考慮為心痹、心氣虧虛、氣虛血瘀之證。

2 治療方法

在原有出院帶藥繼續(xù)口服的基礎(chǔ)上，給予自擬的歸元灸療法治療配合耳穴壓豆、舌下絡(luò)脈放血、中藥內(nèi)服等綜合治療。

歸元灸療法操作：

穴位配方：上脘、中脘、水分、氣海、關(guān)元、中極、曲骨、歸來、氣沖、地機、三陰交、陽陵泉、足三里。

針刺手法：用40*100針灸針先從關(guān)元穴刺入后沿皮下透中極穴至曲骨穴，35*75針從歸來穴刺入后沿皮下透氣沖穴，同時在關(guān)元穴用35*75針直刺1～1.5寸，余穴均用35*75針直刺1～1.5寸。

針刺后采用溫針灸法，灸療上脘、中脘、水分、氣海、關(guān)元，以及雙側(cè)足三里等穴。每灸三壯為度（我們采用的是由南陽漢醫(yī)艾絨有限公司提供的分段艾條，燃燒一小段為一壯），一般一周兩次。以免過灸而上火。

輔助手段：在采用歸元灸療法的同時，考慮患者因心衰而存在氣促，所以在太淵穴行針（用30*50針），以增強肺氣以潮百脈。針對素有高血壓情況，血壓控制欠佳，采用雙側(cè)耳穴降壓溝壓豆；舌下絡(luò)脈瘀紫杠起，則予刺絡(luò)放血；結(jié)合舌象——舌質(zhì)略晦有瘀斑等，表明心力衰竭，體內(nèi)血行不暢，瘀結(jié)明顯，輔以益氣活血化瘀的中藥。

3 治療結(jié)果

一次歸元灸后即覺胸悶氣促情況明顯寬松，高興離院。經(jīng)過三次歸元灸輔以中藥內(nèi)服、舌下絡(luò)脈放血等治療，舌下絡(luò)脈明顯變細，舌面瘀斑消退，唇色紫紺仍存，但患者自訴原來上樓需一步一歇的情況明顯改觀，在第五次就診時已可以自行順利上樓了。因適逢春節(jié)將至而停診。節(jié)后自行復查NTproBNP 2311pg/ml（2018年3月23日），并告知患者狀態(tài)良好。后經(jīng)多次微信、電話隨訪，均告知狀況良好。對照治療前與治療后隨訪的心臟超聲報告，發(fā)現(xiàn)治療前后的影像學檢測也有顯著變化——心臟泵血能力明顯改善，二尖瓣口血液反流顯著減少，諸動脈出血的管徑回縮，彈性能力改善。詳見表1 。

表1 治療前后隨訪的心臟超聲報告

4 討論

4.1 歸元灸療法設(shè)計

依據(jù)中醫(yī)學認為：影響并決定個體體質(zhì)的元氣，由先天之氣和后天之氣的共同協(xié)調(diào)而得。先天之氣，源于父母稟賦，位于腎間，落于丹田——也即所謂的關(guān)元、氣海間；后天之氣，則為脾胃運化和小腸分清泌濁后所得精氣，以維護人體元氣的元盛。所以設(shè)計了——歸元灸療法，以作為調(diào)節(jié)亞健康的身體狀態(tài)手段之一。

4.2 心與小腸的相互關(guān)系

4.2.1 藏象學說

《靈樞·本藏》曰：心合小腸，小腸者，脈其應(yīng)。

心為臟，君主之官，神明出焉。心居人體的上部，在五行中屬火，心陽的溫煦作用，有助于小腸的化物功能，使水谷精微轉(zhuǎn)化成氣血輸布全身，將“重濁之糟粕”水液下輸大腸和膀胱，維持人體飲食物的消化、吸收和水液代謝的正常。小腸為腑，主受盛化物，泌別清濁。小腸吸收的水谷精微和水液，其中濃厚部分經(jīng)脾氣轉(zhuǎn)輸于心，化血以養(yǎng)其心脈。所以心與小腸在生理上是有聯(lián)系的。

4.2.2 經(jīng)絡(luò)學說

《靈樞·經(jīng)脈》說：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系；下隔,絡(luò)小腸。其支者，從心系，上挾咽，系目系。”《靈樞·經(jīng)脈》說：“小腸手太陽之脈，起于小指之端，循手外側(cè)，上腕，出踩中，直上循臂骨下廉，出肘內(nèi)側(cè)兩骨之間，上循蠕外后廉，出肩解，繞肩腳，交肩上，入缺盆，絡(luò)心，循咽下隔，抵胃，屬小腸。”心為“陽中之太陽”，稱為“火臟”，之所以喻為火臟，其意義在于心有主持陽氣的功能特性，心為火臟，與之相為表里關(guān)系的小腸即為火腑。《本草述鉤元》亦曰：“陽得陰以行其化，小腸因為心主行其氣化者也。”“夫心為火主，氣者火之靈也，而小腸與之合，心不司氣化，而小腸為心司氣化之權(quán)，又心生血，而小腸即為血化之府。”

從上可知：手少陰心經(jīng)屬心絡(luò)小腸，手太陽小腸經(jīng)屬小腸絡(luò)心。所以心與小腸不僅在藏象生理上具有聯(lián)系，而且通過經(jīng)脈的走行中具有絡(luò)屬關(guān)系。

根據(jù)中醫(yī)藏象學說認為的“心與小腸相表里”理念，并且五行相應(yīng)中均屬于“火”；同時在經(jīng)絡(luò)學說中有“心與小腸通過經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬”的情況；所以設(shè)想運用歸元灸療法從腹部灸療，增強小腸之火的蒸騰力，來改善心臟之火，從而達到治療心力衰竭的問題。

4.3 現(xiàn)代研究

現(xiàn)在從人體微生態(tài)與疾病關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)：腸道菌群與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、演化具有明顯的相關(guān)性。這為在常規(guī)的治療方法之外，采用更多的潛在治療手段提供了依據(jù)。比如：飲食習慣的改變和飲食調(diào)節(jié)、益生菌的應(yīng)用等；甚至有人提出“腸道菌群——心血管疾病中醫(yī)藥調(diào)節(jié)的新靶點”。另有報道，針灸療法對于腸道菌群具有一定的調(diào)節(jié)作用，可以改善腸道的免疫狀況。

歸元灸療法的設(shè)計，主要作用在腹部，采用的也是常用的培補元氣的穴位為主。在通過經(jīng)絡(luò)、穴位受到針刺、艾灸刺激提升人體元氣，調(diào)節(jié)胃腸蠕動的同時，也可能因為溫熱效應(yīng)的滲透改變了腸道內(nèi)的溫度，使得腸道內(nèi)菌群的活性發(fā)生變化，從而改變了心血管的功能狀態(tài)。具體的作用機理還需進一步探究。