落枕的國(guó)內(nèi)手法治療研究進(jìn)展*

安 茜，吳宗輝△

（1.西南大學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究所，重慶 400715；2.西南大學(xué)體育學(xué)院，重慶 400715；3.西南大學(xué)醫(yī)院，重慶 400715）

落枕又稱(chēng)為頸部傷筋，是臨床常見(jiàn)的頸部軟組織損傷性疾病之一[1]。患者就診時(shí)常表現(xiàn)為頸部肌肉疼痛、酸脹痛或頸部僵硬不能轉(zhuǎn)側(cè)，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致頸部偏向一側(cè)，疼痛部位放射至肩部或上背部引起廣泛疼痛。該病好發(fā)于青壯年，輕者1周左右即可自愈，重者數(shù)周不愈[2]。而在落枕的治療方法上，單純手法治療因其簡(jiǎn)便、有效而被廣泛應(yīng)用于臨床，但此前有關(guān)落枕治療方法的研究大多關(guān)于針刺療法、推拿手法結(jié)合其他治療方式的實(shí)證或臨床療效性研究，未進(jìn)行單純手法治療落枕的相關(guān)研究梳理。本文從病因病機(jī)和國(guó)內(nèi)中西醫(yī)手法治療現(xiàn)狀入手，通過(guò)系統(tǒng)的綜述性研究，對(duì)近5年國(guó)內(nèi)中醫(yī)手法治療落枕的新方法進(jìn)行總結(jié)，以期能進(jìn)一步梳理完善國(guó)內(nèi)手法治療體系，為臨床更好地運(yùn)用手法治療肌肉骨骼類(lèi)疾病提供參考依據(jù)。

1 落枕的病因病機(jī)

1.1 急性肌肉損傷 頸部肌肉的急性損傷主要是由于睡覺(jué)前靠床讀書(shū)、看電視等不良習(xí)慣及睡覺(jué)期間姿勢(shì)不良、感受風(fēng)寒，或使用枕頭的內(nèi)部填充物過(guò)軟或過(guò)硬所致。枕頭質(zhì)地或寒濕侵襲均會(huì)造成頭頸部肌肉在睡眠期間長(zhǎng)期處于過(guò)度拉伸或屈曲的狀態(tài)，頸部肌肉（特別是肩胛提肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等）由于長(zhǎng)時(shí)間保持牽拉不能得到適度放松，頸部肌肉氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)脈不和，使得頸部一側(cè)肌肉出現(xiàn)靜力性損傷、攣縮導(dǎo)致頸部僵硬疼痛，頸椎活動(dòng)受限。其次，睡前不良習(xí)慣使頸部長(zhǎng)時(shí)間處于某一固定位置，當(dāng)突然轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，頸椎椎體間小關(guān)節(jié)也會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)之間的間隙被拉大，關(guān)節(jié)囊處于滑入狀態(tài)，而頸部企圖旋轉(zhuǎn)恢復(fù)到原來(lái)姿勢(shì)時(shí)，頸部小關(guān)節(jié)發(fā)生扭錯(cuò)，繼而產(chǎn)生疼痛[3-4]。

1.2 慢性疲勞損傷 長(zhǎng)時(shí)間保持頭顱注視屏幕及低頭伏案工作時(shí)，頸肩背部肌群的運(yùn)動(dòng)模式以維持頭頸部姿勢(shì)為主，肌纖維較長(zhǎng)的動(dòng)力肌群如斜方肌、胸鎖乳突肌相對(duì)耐受力強(qiáng)；而頸部的固有的短小肌群相對(duì)耐受力弱，容易受損[5]。頸部由于長(zhǎng)期維持一個(gè)固定的動(dòng)作或因進(jìn)行性低頭姿勢(shì)導(dǎo)致局部積累性疲勞，甚至產(chǎn)生肌肉保護(hù)性收縮。由于積累性疲勞不僅僅出現(xiàn)在一側(cè)，故此類(lèi)原因引發(fā)的落枕，患者頸部疼痛癥狀有時(shí)會(huì)在兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)。

1.3 其他因素 由于頸部疼痛、僵硬只是疾病的一種外在表現(xiàn)，患有其他內(nèi)科疾病時(shí)也可能會(huì)有相同的癥狀發(fā)生。因此，為保證臨床診療的準(zhǔn)確性，應(yīng)當(dāng)積極參考落枕病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，避免誤診。

2 落枕的國(guó)內(nèi)治療現(xiàn)狀

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)對(duì)于落枕采取的治療方式多種多樣。研究中常見(jiàn)的中醫(yī)治療多采用單一針刺、運(yùn)動(dòng)針刺療法或針刺結(jié)合其他治療手段，例如針刺配合推拿、刮痧、拔罐、膏藥敷貼、中藥湯劑等的聯(lián)合治療方式。西醫(yī)對(duì)落枕的治療方式從最開(kāi)始的對(duì)癥服用止痛藥及醋酸曲安奈德+利多卡因等局部封閉止痛治療，到目前逐步采用功能鍛煉、關(guān)節(jié)松動(dòng)、局部按摩、筋膜放松及配合多種現(xiàn)代化康復(fù)治療儀器聯(lián)合診療[6]。2014年出版的加拿大整脊療法治療成人頸痛循證指南[7]中指出，手法聯(lián)合其他治療形式（健康教育、功能鍛煉、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）能夠改善急性頸痛患者短期與長(zhǎng)期效益，但推薦強(qiáng)度較弱；而對(duì)于激光、經(jīng)皮電刺激、胸椎整復(fù)手法、頸椎牽引等方法治療急性頸痛因缺乏證據(jù)，也未作進(jìn)一步推薦。

但在國(guó)內(nèi)臨床治療落枕的過(guò)程中，單純手法治療方式對(duì)落枕后疼痛的緩解和對(duì)頸部活動(dòng)范圍增加均產(chǎn)生明顯的效果，并較好地緩解了患者的相關(guān)癥狀，吳芳等[8]在通絡(luò)止痛湯聯(lián)合推拿治療落枕的研究中指出，單純運(yùn)用推拿手法的對(duì)照組40例患者治愈率達(dá)到了90.0%；崔明磊等[9]在治療落枕穴的研究中，以針刺落枕穴結(jié)合手法及康復(fù)運(yùn)動(dòng)的綜合治療方案治愈率雖達(dá)到100%，但對(duì)照組采取單一治療方法治愈率也保持在98.46%。從經(jīng)濟(jì)效益來(lái)看，單純手法治療具有“簡(jiǎn)、便、廉、效”的特點(diǎn)，故本文著重對(duì)近5年國(guó)內(nèi)單純手法治療落枕的研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

3 單純手法治療類(lèi)型梳理

3.1 傳統(tǒng)推拿配合穴位點(diǎn)按 傳統(tǒng)推拿及穴位點(diǎn)按是臨床上中醫(yī)手法治療落枕及肌骨關(guān)節(jié)類(lèi)疾病的最常用方式，且治療效果已獲得廣泛的臨床證據(jù)支持。朱純生[10]運(yùn)用“推拿手法”治療患者48例，治療手法以推拿放松、拇指點(diǎn)按頸部相關(guān)穴位、頸部手法復(fù)位、點(diǎn)按落枕穴等四個(gè)部分組成，1～3天內(nèi)治愈率為97.9%。楊樹(shù)軍[11]運(yùn)用“推拿三法”治療門(mén)診患者96例，總有效率100%。楊樹(shù)軍的治療手法具體包括“松弛導(dǎo)入法、點(diǎn)穴緩?fù)捶ā⒗肀P(pán)整復(fù)法”，即首先通過(guò)揉捏放松痙攣的肌肉，隨后通過(guò)點(diǎn)按風(fēng)池、風(fēng)府、頸夾脊、大椎、天宗等穴位解除疼痛，最后以頸部扳法整復(fù)小關(guān)節(jié)，經(jīng)一次治療后患者肌肉僵硬疼痛和頸部活動(dòng)受限等癥狀基本就能得到緩解，試驗(yàn)中一次治療后痊愈患者達(dá)90例，首次治療有效率占94%。針對(duì)急性頸痛，鄒衛(wèi)華[12]選取了30例患者作為觀察組，采用“點(diǎn)按新落枕穴”的方式對(duì)疾病進(jìn)行診療，觀察組在采用常規(guī)推拿手法放松肌肉酸痛位點(diǎn)并進(jìn)行拔伸搖頸后，選取“新落枕穴”（包括新發(fā)現(xiàn)的扭傷穴、新落枕穴、閃腰穴及落枕穴）進(jìn)行1～3min的穴位點(diǎn)按，對(duì)照組則選取傳統(tǒng)的風(fēng)池、肩井穴按壓，最終結(jié)果顯示觀察組痊愈率為66.67%，未愈率3.33%。在以傳統(tǒng)推拿結(jié)合穴位點(diǎn)按的手法治療過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)推拿的主要作用是為了放松緊張攣縮的肌肉，穴位點(diǎn)按則可以起到一定的緩解疼痛的作用。治療過(guò)程中穴位的選用主要采取近端穴位結(jié)合遠(yuǎn)端穴位或傳統(tǒng)穴位配合新穴位的方法，采用單一的新穴位點(diǎn)按方式對(duì)落枕病的治愈率可以達(dá)到67%。

3.2 肌肉放松配合被動(dòng)牽拉 落枕在中醫(yī)看來(lái)屬于“傷筋”范疇，手法治療通過(guò)調(diào)整肌群，重構(gòu)頸部肌肉平衡的作用來(lái)達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)頸椎功能的目的。周東輝[13]選用“肌平衡三步法”針對(duì)病因進(jìn)行治療，患者坐位狀態(tài)，醫(yī)師先以拇指沿患側(cè)肌肉分布方向揉按，再用“一指禪法”重點(diǎn)處理疼痛部位，每次2min疏通經(jīng)絡(luò)；接下來(lái)，患者以仰臥位接受頸部角度約為15°～20°持續(xù)1min每次3遍的頸部漸進(jìn)拔伸；最后醫(yī)師托住患者頭部行左右45°及中立位三個(gè)方向的頸部被動(dòng)屈伸活動(dòng)，周東輝又稱(chēng)此步驟為“三向搖正法”。蔡慧芳團(tuán)隊(duì)[14]則采用“羅氏動(dòng)伸推拿法”治療落枕病，其將治療手法分為“動(dòng)伸前法、前后動(dòng)伸法、左右動(dòng)伸法、動(dòng)伸復(fù)位法、動(dòng)伸點(diǎn)穴法”共五個(gè)部分。第一步“動(dòng)伸前法”目的為觸診檢查患者局部勞損點(diǎn)及壓痛點(diǎn)，明確是否有關(guān)節(jié)錯(cuò)位，因病施治；第二步和第三步由施術(shù)者推動(dòng)患者頸部使頸椎分別向前后左右四個(gè)方向被動(dòng)拉伸，同時(shí)尋找不同的肌肉勞損點(diǎn)進(jìn)行揉按使局部肌肉松軟；第四步使用“扳法”復(fù)位頸椎；第五步，即在頸部肌肉拉伸狀態(tài)下行局部穴位按壓再次放松結(jié)束治療。在治療過(guò)程中，按壓的穴位主要為頸百勞、風(fēng)池、肩井等穴，每次治療30min，連續(xù)治療5次后治愈率達(dá)到了86.7%且頸部VAS評(píng)分為0.9±0.5。在這類(lèi)手法治療過(guò)程中，肌肉放松主要由揉按、理筋的方式達(dá)成。被動(dòng)牽拉時(shí)，肌肉、肌腱中的勞損點(diǎn)在伸展、活動(dòng)過(guò)程中會(huì)更貼近體表，使手法的作用力更易作用于勞損、反應(yīng)點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上行手法按摩緩解肌肉僵硬，解除局部肌肉痙攣現(xiàn)象，是對(duì)傳統(tǒng)推拿手法傳承基礎(chǔ)上的治療思維拓展且臨床療效確切[14]。其中，蔡慧芳團(tuán)隊(duì)在治療前、治療中動(dòng)態(tài)把握了患者局部痛點(diǎn)、頸部活動(dòng)范圍的變化情況，多維度考慮患者頸椎功能恢復(fù)的問(wèn)題，“羅氏動(dòng)伸推拿法”的治療過(guò)程可以看到現(xiàn)代康復(fù)倡導(dǎo)的“評(píng)估-治療-再評(píng)估”的基本原則已被融入國(guó)內(nèi)手法治療當(dāng)中。

3.3 肌肉附著點(diǎn)治療配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 這類(lèi)治療手法

中，王燕偉等[15]首先強(qiáng)調(diào)施術(shù)者進(jìn)行正式治療時(shí)應(yīng)提前與患者進(jìn)行心理溝通緩解其焦慮情緒，然后依次用拇指按壓雙側(cè)肩胛骨內(nèi)上角肩胛提肌附著點(diǎn)、大椎穴兩側(cè)兩個(gè)點(diǎn)、雙側(cè)風(fēng)池穴處共“六點(diǎn)”，并囑咐患者在按壓時(shí)盡力做前后左右四個(gè)方向的屈伸旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，每次活動(dòng)3～5遍，最后采用局部肌肉拿捏方法結(jié)束，其團(tuán)隊(duì)為這一套治療手法命名為“六點(diǎn)四向療法”。此研究結(jié)果顯示，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組頸椎活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組有效率為95.0%，療效顯著。廖慶華等[16]的“分筋理筋手法”要求患者坐位，治療者先以揉法、?法放松肌肉3～5min，保持頸部活動(dòng)受限位置扶住其頭部后囑患者主動(dòng)向受限方向轉(zhuǎn)動(dòng)頸椎，同時(shí)醫(yī)師另一手指在痛點(diǎn)處實(shí)施分筋理筋手法（這個(gè)階段的手法包括橫向撥筋4～8次、順肌束走向縱向推拿5～10次、指腹按壓痛點(diǎn)1min）。治療結(jié)束后對(duì)60例患者進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)分析得出，采用分筋理筋手法治療的觀察組有效率為98.3%，顯著高于采用拔罐治療的對(duì)照組。王燕偉提出的“六點(diǎn)四向療法”有兩點(diǎn)十分值得注意：其一，點(diǎn)按治療的部位并非傳統(tǒng)的中醫(yī)大椎、風(fēng)池等相應(yīng)穴位，而強(qiáng)調(diào)點(diǎn)按部位應(yīng)為引起“落枕”的主要肌肉的附著點(diǎn)；其二，在治療前提到需要對(duì)患者進(jìn)行一定程度的心理干預(yù)緩解緊張情緒。廖慶華的“分筋理筋手法”最早來(lái)源于民間，是一種基層社區(qū)醫(yī)院應(yīng)用廣泛的醫(yī)療方法。這兩類(lèi)治療手法均是在傳承經(jīng)典的同時(shí)吸收了外來(lái)的優(yōu)秀理論，在按摩、分筋理筋手法基礎(chǔ)上加入主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的治療思路，通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)、治療點(diǎn)（傳統(tǒng)穴位到肌肉附著點(diǎn)）的變化來(lái)達(dá)到臨床診療疾病的目的，并在實(shí)踐中對(duì)其加以應(yīng)用和檢驗(yàn)。

3.4 現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)配合運(yùn)動(dòng)處方 前期國(guó)內(nèi)手法治療主要運(yùn)用推拿、揉按、理筋等方式放松肌肉。雷曉輝等[17]結(jié)合現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)療法采用“本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）技術(shù)”治療落枕。治療前，治療師輕撫患者雙肩令其放松，首先讓患者自行旋轉(zhuǎn)屈伸頸部，通過(guò)記錄頸椎各個(gè)方向活動(dòng)度評(píng)估患者頸椎受限因素和具體損傷肌肉后，再根據(jù)PNF中的“收縮-放松、保持-放松、對(duì)角螺旋運(yùn)動(dòng)模式下的運(yùn)動(dòng)”等治療方法指導(dǎo)治療15～20min，以緩解受限肌群的痙攣，增強(qiáng)頸部肌肉穩(wěn)定性和靈活性，進(jìn)而達(dá)到減輕患者疼痛的目的。結(jié)果顯示，治療有效率達(dá)到90%。張昭等[18]運(yùn)用“頸部肌群向心等張抗阻運(yùn)動(dòng)”治療落枕也取得良好療效，其首先通過(guò)患者頸部運(yùn)動(dòng)狀況判斷頸椎受限情況后，讓患者將頭部向活動(dòng)受限相反方向旋轉(zhuǎn)至最大活動(dòng)范圍行主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)，治療期間保持患者頸部所受阻力恒定，持續(xù)10～15s，每個(gè)方向重復(fù)3次，經(jīng)過(guò)治療后評(píng)估有效率達(dá)到90.4%。王瓊等[19]在接診患者的過(guò)程中，首先進(jìn)行X片及關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估，排除其他器質(zhì)性病變，明確病變位置并判斷患者癥狀嚴(yán)重程度后給予運(yùn)動(dòng)處方治療，指導(dǎo)患者自主進(jìn)行“主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療”，運(yùn)動(dòng)內(nèi)容主要包括頸部肌肉自我按摩及頸椎屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)兩部分，經(jīng)過(guò)10min后，患者即感到癥狀減輕；之后再次進(jìn)行痛點(diǎn)部位的選擇和治療，5min后該早期落枕患者癥狀完全消失。本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法、向心等張抗阻運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方均屬于現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)常用手段，主要目的在于通過(guò)自身神經(jīng)、肌肉的調(diào)節(jié)來(lái)達(dá)到損傷治療的目的。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以發(fā)揮肌肉收縮產(chǎn)生的“泵血”功能，提高改善局部血液循環(huán)的效率，并且由患者在傷部自主施加外力，患者通過(guò)自身感覺(jué)反饋，能夠更好地掌握施加力量的位置和力量大小的控制。運(yùn)動(dòng)處方的應(yīng)用體現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)康復(fù)在臨床治療肌骨疾病的效果十分顯著，同時(shí)也為進(jìn)一步提倡和推廣運(yùn)動(dòng)療法提供了一定的參考依據(jù)和方法指導(dǎo)。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)落枕單一手法治療的梳理可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)單一手法治療落枕病的發(fā)展脈絡(luò)是由早期的傳統(tǒng)推拿、揉按、點(diǎn)穴、被動(dòng)牽拉，逐步過(guò)渡到現(xiàn)今融合現(xiàn)代康復(fù)診療技術(shù)、運(yùn)動(dòng)處方共同達(dá)到緩解疾病癥狀的目的，治療方式多種多樣、流派繁多。其中臨床使用較多且歷時(shí)最久的仍然是傳統(tǒng)推拿手法結(jié)合穴位點(diǎn)按或配合頸部復(fù)位手法，但由于“頸部復(fù)位”對(duì)于存在骨質(zhì)疏松或其他基礎(chǔ)性疾病的患者來(lái)說(shuō)臨床操作風(fēng)險(xiǎn)和技巧要求較高，在治療期間醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整治療方案或采用“拔伸搖頸法”，這一方法在降低操作風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也能達(dá)到整復(fù)關(guān)節(jié)的作用而取得很好的臨床療效。近年隨著康復(fù)工程的不斷深入及發(fā)展，臨床治療師不斷將康復(fù)實(shí)用技術(shù)和康復(fù)理念引入實(shí)際診療過(guò)程中，治療師及醫(yī)生開(kāi)始采用最新的康復(fù)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)治療疾病并獲得較好的療效反饋。

綜上所述，近年來(lái)國(guó)內(nèi)單一手法治療落枕的總體發(fā)展趨勢(shì)體現(xiàn)為以下三點(diǎn)：①單一手法治療最常用的仍為傳統(tǒng)推拿配合穴位點(diǎn)按；②治療方式由患者被動(dòng)接受治療，逐漸向在醫(yī)師指導(dǎo)下的患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化；③手法治療過(guò)程中不僅關(guān)注對(duì)患者身體疼痛的緩解，也強(qiáng)調(diào)給予患者一定程度的心理干預(yù)，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心理療愈和現(xiàn)代康復(fù)理念的良好體現(xiàn)；④單一手法治療不僅僅只采用傳統(tǒng)的揉按，也運(yùn)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)、運(yùn)動(dòng)處方來(lái)進(jìn)行治療。這些均表明傳統(tǒng)手法治療與現(xiàn)代康復(fù)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相互結(jié)合的方式將成為臨床治療“落枕”等一系列疾病的必然趨勢(shì)，當(dāng)然筆者希望在學(xué)習(xí)新知識(shí)和理念時(shí)，一定不要忘記傳承經(jīng)典。